毎日精いっぱい生きる事が一番の修行なのです: 2007

2007/12/29

　　　教育ルネサンス医療人を育てる（10）指導医　合宿で鍛える（掲載記事）

読売新聞に連載中の教育ルネサンスで自分のライフワークである、HANDS-FDFをとりあげて頂いた。
教育ルネサンス医療人を育てる（10）指導医　合宿で鍛える
最初依頼があった時には、医療ルネサンスの間違いでは？とおもったのだが、10回シリーズで医師の養成を取りあげるという。最終回は医師の養成をする指導医を養成するFDにしたい、とのこと。
今回の取材に際して、記者の片山圭子さんにはだいぶ無理を言った。
実際の第３回の京都でのAway（これはけしてhomeではない。）の参加だけだと、その背景や意図が伝わらないからと、事前に半日館山まで来て頂いた。2時間ほど自分の思いの丈をぶちまけてしまった。また京都での第3回は1泊2日の18時間近く＋懇親会の全日程に参加下さった。それらの計20時間以上＋私が事前に送った多くの資料から、その全体像がカタカナ語に慣れない高齢者の読者まで含めてうまく伝わるように、ほんの1200字程度で伝えなければならない。また、見出しは10字程度で、さらにそれをうまくまとめる必要がある。取材中から見出しについてはずいぶん悩んでおられたが、実際の所は、見出しは別の担当者が決める、とのことで、そこの部分で、我々の熱が伝わり損ねたのかも知れない、という印象はあったが、到底自分にはできる作業ではない。また、新聞記者の仕事についていろいろ教えて頂き、今まで知りえなかった記者という仕事のさまざまな側面を知ることが出来勉強になった。
また、今回は関西FPIGという学生さんの勉強会のメンバーに模擬学習者として参加してもらうことが出来、新たなコラボレーションが実現した、という意味でも意義深かった。
指導医養成といえば岡田、HANDSとピンと来て片山記者に紹介してくださったK医師には感謝。
（細かいことではあるが修了生は19名ではなく21名。）

今回を通じて、また、日常のリーダーシップの中で感じていること。
自分は本当に手短に分かりやすく物事を伝えるのが下手であること。自分の伝えたいこと、いいたいことを分かってもらうために20分も30分もないと無理だ、と思ってしまうために、面倒くさくてそもそも伝える努力を諦めてしまう。そしてそこに齟齬が生じる。悪循環。

何とか今後はもっと短時間でいいたいことをうまくまとめられるよう練習してかなければと思う。書く、伝えることを面倒くさがらずにやっていこう。

2007/12/18

　　　今更留学記　Family medicine (blog紹介)

こちらも匿名ですが分かる人には分かるでしょう．(こちらも顔写真がでています）
去年HANDS-FDFに非常に積極的に参加して下さりました．結構人見知りするのでしょうか．ずっと前から彼のことは知っていたのですが，HANDS参加までは話をすることがありませんでした．
今年は自分自身の筆無精のために，多大な迷惑をかけてしまっています．米国留学がうまくいけばいいのですが．
結構おもしろいblogでつい読みいってしまいます．
彼も今後ずっと一緒に仕事をしていきたい人の一人です．

自分の現在の仕事が「日本で，日本語で家庭医を育てる」ということで，それが可能である，ということを証明するために頑張っているので，未だ絶えることない米国家庭医療留学挑戦者の皆さんには，よく知っている人たちということもあり，いつも複雑な心境なのです．

最終的に日本で家庭医療が広く認知され，家庭医の活躍の場が増えればよい，というのがbottom lineなので，それで良いのですが，現在の立場上「家庭医になるには米国へ行った方がよい」と公言することは利益相反になるので，いつもこの質問には返答に困っています．正直に利益相反の話をして，教育には良い悪い，というより合う合わないがあるので，自分が最も納得のいく道をたどれば良いよ．という返事をしています．これは本音です．

有名な教育者の言葉に「無限の時間と資源を与えられれば，全ての人が目標に達成できる」というのがあり，まさにその通りなのですが，時間や資源は有限なのが現実．そこで様々な取捨選択をしなければならないのが胸の痛みどころ．

　　　 Family Physicianの独り言（blog紹介）

blogの紹介．
もうつきあいはいつからになるんだろう．今のところ渡米からは僕と同じ道を歩いてくれている．自分がone and onlyでありたいのに，という気持ちと，じぶんのしてきたことを同じように価値あることと認めてくれる人がいる，といううれしさと半分ずつ．どちらも僕の承認欲求といってしまえばそうなのだが．本当に一緒に仕事したかったのだが，帰国後の進路は決まっている．遠距離でのコラボレーションはこれからも今まで同様に出来るし，「自分と同じ道を歩んだ人がみんな各地で活躍している．優秀な人ばかり．」という話になれば，それでいいや，とおもって，打算のない最大限の協力とサポートを提供しようと思っている．（今打算的な思惑を書いたところだが）

いつも「自分が，自分が」というきもちと，「まず周りを，利他的に」というきもちとのせめぎ合いの中で生活している．それだけ意識していても自分が出る．

「滅私」永遠のテーマである．（相田みつをみたいですが）

その二人のたどった道程については以下の書籍

もしくは彼の論文，と書いてリンク貼りたいところだが，匿名でやっているblogなのでリンク貼らずにおきます．（顔写真でてるんだけどね）

家庭医学・総合診療にみる医学留学へのパスポート (シリーズ日米医学交流 7)

発売元: はる書房
価格: ￥ 1,890
発売日: 2007/11

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アメリカ臨床留学への道―You can do it!

発売元: 南山堂
価格: ￥ 4,515
発売日: 2005/10
売上ランキング： 79700

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2007/11/13

　　　 Authorship（学会や雑誌での学術発表を前提とした研究、プロジェクト）

最近著作権やauthorshipについてまじめに考えることが多い．
指導医養成などで招かれて，使った資料が，全然知らない，自分の関与しない講習会で使用されていることを何度か目にしてからのような気がする．また，うちのレジデントや，他の若い人たちと記事を書くことが多くなり，時には自分はほとんど関わっていないのに，名前を載せていることに多少罪悪感とこれでいいのだろうかという違和感が残ったり．

以下に医学的な学術活動において著作者の名誉はどのような基準を満たすと得られるのか，について，標準的なガイドラインをいくつかふまえて，私見を追加してまとめた．

自分はほとんど何もやっていないのに，準教授や，教授など医局員と思われる人の名前がずらずらと並んでいる論文を（ホントはそんなにマンパワーなしでもできると思われる程度の論文）時々目にすることもあり，scholarとしての倫理，プロ意識といったあたりを考えるきっかけになればと．（あとは，後日関係者間でもめないために）
最後の論文がそのあたりの現象を記載しています．

以下のICMJEとJAMAの基準に出きる限り合致させ、その上に、スムーズに進むように個人的な考えを追加して有ります。

１）プロジェクトの早い時期にlead author (principle author)を決めること。lead authorは出きる限り、authorの中で最大の貢献をするよう努力すること。また、projectの進行についてのマネジメントはlead authorの責任とする。

２）すべてのauthorはlead authorからauthorとしての招待invitationが有ることを必要条件とする。しかしこれは十分条件とはしない。（十分条件としては次項参照）

３）authorとしての十分条件を満たすには、以下の3つのすべてを満たす必要がある(ただしa)は純粋な原著論文には適応は難しいので主観的判断になると思われる）
a)発案、計画、データ収集、分析、データの解釈の過程において十分substantialな貢献をしていること
b)論文（学会の場合は原稿とスライド、またはポスター）の作成もしくは推敲に関わったこと（重要な知的内容に関して。単なる誤字脱字、文体の訂正だけでは不十分）
c)最終原稿の形態、内容、表記、投稿先などについて納得、承認していること

３’）グループとしてauthorを名乗る場合（xxx研究グループなど）はそのメンバー全員が上記のauthorshipの条件を満たさなければならない。そうでない場合は、そのグループの中で、上記の条件を満たすものだけをauthorとして記載する。それ以外のメンバーはacknowledgment（謝辞）に記載することはできる。

４）可能であればauthorの中でguarantor(s)（保証人）を設定する（複数でも良い）。guarantorはその論文の開始から出版までの全体の統一性について責任を負う。基本的にはlead authorがやるのがよい。

５）authorの表記順序についてはauhtor全員でのjoint decision（共同決定）による。その順序の理由について尋ねられた時に答えられるようにしておくこと。

６）acknowledgment（謝辞）　上記のauthorshipの条件を満たさないが、その研究、プロジェクトについて貢献をした人はすべて、acknowledgment（謝辞）に列挙されなければならない。（たとえば、純粋に技術的なヘルプを提供した人、執筆の助言、単純に一般的なサポートのみを提供した上司(department chair)など）

グループによるプロジェクトで、メンバーのうちauhtorshipの条件を満たさない人については、“clinical investigators” or “participating investigators,”もしくは、その役割を“served as scientific advisors,” “critically reviewed the study proposal,” “collected data,” or “provided and cared for study patients.”などとして、記載しても良い。

７）学会発表の原稿とスライド、またはポスターについては上記ほど厳密でなくても良いとは思います。

以下参考引用-------------------

＊Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication
International Committee of Medical Journal Editors

http://www.icmje.org/

＊JAMA
instruction for Authors
http://jama.ama-assn.org/misc/ifora.dtl

＊Council on Science Editors
http://www.councilscienceeditors.org/services/atf_references.cfm
Selected References on Authorship

＊Society for Neuroscience Ad Hoc Committee on Responsibility in Publishing: Responsible Conduct Regarding Scientific Communication, Draft for circulation, version 7.7, 26 June 1998.
URL:

＊Multiple Authorship
The Contribution of Senior Authors
(JAMA. 1998;280:219-221)
http://www.ama-assn.org/public/peer/7_15_98/jpv71032.htm

Joost P. H. Drenth, MD, PhD

Context.—The number of authors per article has increased markedly in recent years. Little is known about the hierarchical order of authorship and its change over time.

Objective.—To assess the change in number and profile of authors of original articles published over a 20-year period in BMJ. It was hypothesized that the number of authors increased over this 20-year period and that it was the senior scientists who benefited most.

Design.—Comparative descriptive analysis of the number and academic rank of authors who published original articles in BMJ volumes 270 (1975), 280 (1980), 290 (1985), 300 (1990), and 310 (1995).

Main Outcome Measures.—The specific academic rank, order, and number of authors for each original article. Eight categories of authorship were distinguished as follows: 1, professor; 2, department chairperson; 3, consultant; 4, senior registrar; 5, lecturer and/or registrar; 6, medical student; 7, house officer; and 8, miscellaneous.

Results.—The number of original articles published per year decreased from 262 (1975) to 125 (1995). The mean number (SD) of authors per article increased steadily from 3.21 (SD, 1.89) (1975) to 4.46 (SD, 2.04) (1995). Most authors belonged to category 3, and its proportion varied from 24.7% (1975) to 22.6% (1995), while category 1 grew from 13.2% to 20.3%. Category 5 authorship dropped from 24.3% (1975) to 15.8% (1995). With regard to first authorship, category 1 more than doubled from 8.0% (1975) to 16.8% (1995) compared with category 5 whose proportion decreased from 34.0% to 24.8%. Most last authors were from category 1, 20.4% (1975), growing to 29.0% (1995).

Conclusion.—Over the last 20 years the number of BMJ authors of original articles increased, mainly because of the rise of authorship among professors and department chairpersons.

JAMA. 1998;280:219-221

2007/10/29

　　　 Dr　Guts　院長奮闘物語（本音の家庭医）

google readerにておおくのwebsiteやblogをskim readingしているが、すでに６１feedとなってしまった。（つまり６１種類のblogやサイトを定期的に見ているということ）
自分と同様家庭医、もしくは家庭医を目指す人たちのblogもかなり増えてきていて、それだけでも１５を超える印象。これから一つずつ、紹介していきます。
自分にとってはどこの誰だかすぐ分かるのですが、そのblogで本名を明かしていない限り私がばらすということはしません。

単純に登録順にいきますが、トップバッターは

Dr　Guts　院長奮闘物語（本音の家庭医）

名前は出ていませんが、すぐ分かる人は分かる。似顔絵もあるし。ちょっとユニークな経緯でアメリカで家庭医になった人。帰国後は一時的に同じ施設で仕事をしたこともありますが、その後何度か転職して現職。非常に研修医に慕われておりました。もっと一緒に仕事がしたかったのですが....

　　　 HANDS-FDF　 #3に向けての課題図書

HANDS-FDF #3に向けての課題図書

割とぱっと読めると思います。

http://tinyurl.com/2jlr93

大人のたしなみ「ビジネス理論」一夜漬け講座

発売元: 宝島社
価格: ￥ 1,365
発売日: 2006/12/19
おすすめ度

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2007/10/17

　　　プレゼンテーション必勝スキル　

以下の通り，
HANDS-FDFの修了生と少しずつコラボレーションが出来るようになってきた．コラボレーションのおもしろいところは，自分が持っているものを，コラボレーターが，思いもよらない視点で，自分一人では出来ない高見に到達させてもらえることだ．
しっかりと効果的なビジュアルが使われていて，僕が書くよりずっとわかりやすい．

なるほどわかった！日常診療のズバリ基本講座
第47回　日々の学びを共有できるプレゼンテーション必勝スキル　【齊藤裕之，岡田唯男（監修）】
レジデントノート2007年11月号 Vol.9 No.8
http://www.yodosha.co.jp/book/9784758104654.html

2007/10/01

　　　 Family Medicine (STFM) Volume 39 Issue 8

表題の号より抜粋

Family Medicine Specialty Selection: A Proposed Research Agenda
この号で一つ，というならこの論文．
家庭医療という専門を選択することに関してどのような視点で研究をすればよいかという事への提案．リサーチのアイデア満載．
Table ２参照のこと
Table3にはどのような研究デザインを使用すればよいかについて提案．

勇敢な研究者求む！

Entry of US Medical School Graduates Into Family Medicine Residencies: 2006—2007 and 3-year Summary

各医学部の卒業生の何％が　家庭医療のレジデンシーに進んだかの３年間のまとめ．
最高が２１．７％　カンザス大学（２００６年は１７８人中３９人）
下の方にはアイビーリーグが並ぶ
最下位の１０校のうち，家庭医療学のDepartmentを持たないのが７校（Departmentを持たない医学部は８校しかない），部門(division)しかないのが１校，Centerしか持たないのが１校．
大学の価値観と医学部の進路は相関する．
２００６年の全国平均は８．５％
日本の場合１００人のうち８－９人が家庭医療に進めば上等だと思うが．

Results of the 2007 National Resident Matching Program: Family Medicine

５８％は米国医学部以外の人間でマッチする．（ほとんどがIMG:International Medical Graduate)
これから家庭医の認定を取る人たちの１０人に６人は外国人ということ．この数字のトレンドを追いかけることに何の意味があるのかよくわからないが．ただし，純粋なIMGは２０％ぐらい２００５年から減少傾向．
マッチしたひとのうちIMGが多い順に核医学，内科と来て家庭医療が続く．

Women's Health Content Validity of the Family Medicine In-training Examination
Women's healthがどのぐらい教育の中で重要視されているかを，In-training Exam（年に１回レジデントが受ける認定医試験の模擬試験）の問題を分析することで見る．
過去１０年間３４６０問のうち，２３％がWomen's healthに関する問題．これを，AAFPの推奨カリキュラム

プライマリ・ケア何を学ぶべきか―米国家庭医療学会研修ガイドラインから

発売元: プリメド社
売上ランキング： 381221
おすすめ度

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のWomen's healthに挙げられている１３の分野に分類すると，全体の１８．６％は生殖と性器の問題であり，そのほかの問題は4.6%しかなかった．
バランスが悪い，という話．
量が適切かという問題は難しいが少なくとも問題作成者側における重要視の度合いとしてはとれる．
ただ患者，地域のニーズに合致しているかはこれだけではわからない．

Assembling Patient-centered Medical Homes—Is This Focus on Patient Care a Distraction From STFM's Primary Mission?

より，有用そうなリンク２つ
Patient Centered Primary Care Collaborative

The Institute for Family-Centered Care
詳細はまたの機会に

2007/09/15

　　　効果的な学会抄録の書き方

最近例年の行事であるSTFMの年次学術集会へ行くために抄録を提出した．（学会に行くために提出という動機も情けないが）
大変親切で，acceptされる抄録を書くには，というガイドがwebで公開されている

”PREPARING A GREAT CONFERENCE SUBMISSION: A PLANNING GUIDE”

また，そのacceptance rate（採択率）も開示されており，戦略的に応募できる．
どういう点が評価されるか，今年はどのような視点のものに優先順位があるか，といったことも開示されている．

その方が，集まる抄録のレベルも上がり，それ故，参加した人の満足度が上がり，また参加したいと思い，補助で参加するために応募をしようと思い，採択されるためにサラによい発表を計画する．という良い循環に入る．

日本の学術集会がこのレベルになるのはいつの日か........

Note, review the data in the following table. The more time you request, the less likely you may be to
have your submission selected for presentation.
Submission Category # Submitted # Accepted Acceptance
Rate
Preconference Workshop (4-8 hours) 8 2 25%
Theme Session (3 hours) 8 4 50%
Workshop (3 hours) 29 14 48%
Seminar (90 minutes) 110 64 58%
Research Forum (90 minutes)
(including Hames Award Winner & Best
Research Papers)
60 38 63%
Lecture-Discussion (45 minutes) 151 96 64%
PEER Papers (15-25 minutes) 91 57 63%
Research Poster*
(including Award Winners & Fellows) 15 42 280%
Scholastic Poster* 49 130 265%
Special Topic Breakfast* (50 minutes) 37 40 108%
TOTALS 558 487 87%
*The number accepted includes submissions　converted

2007/09/07

　　　読書

気がついたら　10冊前後平行で読んでいる。
現在読んでいる本はここ
全部読み切るわけではない。面白ければ全部読み切れるし，そうでなければ気がついたら途中のままどこかに埋もれてしまう。
質的研究を勉強して本当に良かったと思う。数字で表される情報以外の全てについて,大量の情報から,いかに重要事項を抽出するか,真実を読み解くか,というのが質的研究であるから(おおざっぱな言い方をすると)，タイ呂運補運を読むことで,何となく重要なことは頭に残るようになってくる。逆に残らなければそれほど,その時期の自分にとっては重要なことではないのだろうと考えるようにしている。大量に本は購入するが(それでも最近は気にして中古を買うようになった)，それは自分への投資と考えている。効率よく，必要な本だけ買えればよいのだが,読むまで分からないことも多いし，投資とは100%リターンが得られるとは限らない。

ポジティブシャワー

発売元: 扶桑社
価格: ￥ 1,365
発売日: 2007/03
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教材設計マニュアル―独学を支援するために

発売元: 北大路書房
価格: ￥ 2,310
発売日: 2002/04
売上ランキング： 18091
おすすめ度

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感想などはSocial tunesにて

2007/09/04

　　　現在の医療倫理教育の足りないところ

academic medicineより抜粋．
Viewpoint: Why the Clinical Ethics We Teach Fails Patients.
Autumn Fiester, PhD
July 2007, Volume 82, Issue 7
Abstract

研究論文ではなく，総説,論評に当たるもの
医療倫理の専門家による．

医療倫理の古典と呼ばれるBeauchamp＆Childressの教科書(私も勉強しました)にあげられる4原則，
autonomy(自己決定権)，beneficence（患者利益），nonmaleficence(患者に害を与えない)，justice(公平性,公益性)に基づいた倫理教育を行うことで，医療が望ましくない方向に行っているという主張．
（これをprinciplist paradigmと著者は呼んでいる）

この原則論のみをジレンマの際の医師の行動規範とすることで,そのほかの重要な倫理的責務が見逃される．
それは
１）遺憾の念を表す義務　obligation to express regret
２）謝る義務　　obligation to apologize
３）修正をする義務　obligation to make amends
４）患者の信頼と自信を確保する義務　obiligation to secure patient's trust and confidence

つまり
1)は誰かが苦しんでいるときに,その苦しみを共感し,認識する義務
２）は間違ったときに人としてはどうすべきか
３）４）は人が誰かに何かを約束し,それが達成されなかったとき

これらを症例を通じて,principlist paradigmからみると十分に対応したと思われる場合も，見逃された医師として(人として)の義務が存在することを主張し,医学教育,医療倫理教育において,principlist paradigm以外の倫理的責務についても考慮した教育をしなければ医療は危ういとしている．

最後に自問自答として,これらの責務は倫理のレベルではなく,単なるコミュニケーションではないかという反論に対し，コミュニケーションがまずいと患者に害が及ぶという視点で,それは倫理の一部であり,倫理の部分とは関係ないと分けるのは誤りであるとしている．

コメント：
1)－4)の責務は確かに当たり前と言えばそうだが,教える側が当然と思っていても教わる側はそうでないこともしばしばある．何か上手くいかないときに,これらの責務について考えることで,上手く解決できることも多いのではないか．

気になったのが，本文中obligationを3つと言ったり4つと言ったりしていたこと.(最後までいくつなのか明確にできなかった)

Principles of Biomedical Ethics

発売元: Oxford Univ Pr (Sd)
価格: ￥ 6,678
発売日: 2001/02/15
売上ランキング： 59150

posted with Socialtunes at 2007/09/04

2007/09/03

　　　家庭医療の特徴や定義についての研究2編

家庭医療の特徴や定義についての研究2編が時期をほぼ同じくして発表になったので簡単にまとめ。どちらも2004年に行われた研究　(FFM:future of family medicineの報告は2003年に出版)

１つめ

Annals of Family Medicine 5:336-344 (2007)
Operational Definitions of Attributes of Primary Health Care: Consensus Among Canadian Experts
Jeannie Haggerty, PhD　et al
http://www.annfammed.org/cgi/content/full/5/4/336

カナダのcontextでプライマリヘルスケアの特徴を再定義するために，20人のエキスパートがdelphi法を用いてconsensusをつくる。　4巡の過程を経た。

結果　全部で25の特徴を
カテゴリーとしては
１．診療形態の特徴　（６）
２．構造の特徴　（４）
３．人間指向性(疾患指向性に対して)（７）
４．地域指向性　（４）
５. システムの質　（３）
の5つに分けています(全部で24しかないのですが。。。。)
それらについて，

プライマリ・ケアに特有かどうか
その項目の評価はどの情報源から得るのがよいか
どの程度コンセンサスが得られたか
早い時期に出た項目はどれで,後から出てきたのはどれか
という視点で分類されています。

table 1，２が良くまとまっています
http://www.annfammed.org/cgi/content-nw/full/5/4/336/T1
http://www.annfammed.org/cgi/content-nw/full/5/4/336/T2

コメント一つだけ。
25のうち
プライマリ・ケアに特有とされたのは５つだけ
first contact
continuity(relational)
family centered care
intersectoral team
population orientation

２つめ
Defining the Concept of Primary Care in South Korea Using a Delphi Method
Jae Ho Lee et al
Family Medicine　Volume 39 Issue 6
June 2007
http://www.stfm.org/fmhub/fm2007/June/Jae425.pdf

同様にdelphi法
16人のプライマリ・ケア政策研究者，45人の利権関連者，16人のプライマリ・ケア医
3巡　point制によるランキング

結果
4つのコア
first contact
comprehensiveness
coordination
longitudinality

3つの付随的特徴
personalized care
family and community context
community base

コメント
韓国にも追い抜かれた？！

2編を通じて
扱う対象の定義が出来ないと研究も出来ない,評価も出来ない
合意に達するかどうかは別としてまず定義をしてそれに基づいて動き始める，少し動いたらそれに対して氷化,降り帰りをする。その結果で調整をする。

参考
delphi法　質的研究の一つのやり方。完全なコンセンサスを得るための方法
http://en.wikipedia.org/wiki/Delphi_method
日本語ではいいものがありませんでした

追加：デルファイ法についての詳細な記述upしました(2008/6/17)
デルファイ法（未来予測，合意形成，質的研究）

2007/08/28

　　　 HANDS#1の補充読書

以下は推奨（必須ではない）
http://z.la/w4y1r