投稿
日本プライマリケア学会での大原医師との共同発表．
必要とされていないというより,周知の問題とアクセスの問題．
2008/07/12
2008/07/11
2008/07/09
芸人と芸術家の違い(goods, service, experience)
Z という雑誌 2008年 3月号 ｐ１１４ violinist 吉田恭子氏の インタビューより
ある映画監督がおっしゃっていたことに「芸人はその人が望むものを望んだ分だけ与えてくれる．芸術家は，その人が一生で一度も望まなかった何かを与えてくれる．でもその何かとは，それを知ってしまったが故に，それ以降はほしくてたまらなくなる何かだ」
この映画監督が誰かわからないし，その人の引用をした人の引用で恐縮だが，良い言葉はよい言葉．
この言葉は顕在的ニーズと潜在的ニーズと置き換えることが出来る．「その人が一生で一度も望まなかった何か，かつその後はほしくてたまらなくなる」本人は自分にとって必要と気づいていないが提示されると，「ああそれほしかったの」ということは潜在的ニーズ
僕が良く例に出すのはカメラ付き携帯．だれも「わざわざ画質の悪いカメラ機能を携帯に付けなくても」と思ったはずだが，そう思った自分でさえ，「あっ」と思った瞬間にデジカメの手持ちがなければ携帯を構えている．古くはポータブルミュージックプレーヤー（ウ○ークマン）．あれも戦略的に人の潜在的ニーズを掘り起こした物だ．
ビジネスの世界では言い換えると「提案型マーケティング」．今まで考えたこともなかった人に，「こんな商品のある生活，想像してみては」「こんなレジャーをしている自分をイメージして」など．
家庭医の提供する医療などいらない，専門家がいるのでいらない，家庭医の提供するマタニティケアなどあり得ない，誰も必要といっていない
などは顕在的ニーズに基づいたコメント（もはやそうでもなくなってきているが）
「ほとんどの人が一生で一度も望まなかった」ものは，おそらく見たことも聞いたことも体験したこともない物．だから選択肢に挙がらない．それが目の前に提示され，それから，自分がそれを利用する事を想像してみる．実際に利用してみる．それで初めて，「自分には必要だったんだ」か「やっぱりいらない」かの判断が下る．
日本のほとんどの場所で，ほとんどの住民が比較的簡単に良質な家庭医の医療を受けられる状態になるまで（つまりほとんどの人に「家庭医のお試し」が出来るという提案がされるまで），本当に家庭医療が不要かどうかは結論づけることが出来ない．良質の家庭医療がどこでも手軽に手に入るぐらい家庭が増えたところで「家庭医不要論」が出たら，きっとあきらめざるを得ないのではないかと思う．それまでは，潜在的ニーズがあると信じて．
再度，もともとの引用にもどる（芸人と芸術家）
芸人の提供する物はパフォーマンス，芸術家の提供するものは感動と言える．
芸術家を広い意味でとらえたら「大笑いしておしまい」が芸人．大笑いしてその後に「あの笑わせ方すごい」「なんかわからんけど今のすごい」あとあとまで「いついつの誰それの芸（パフォーマンス）というのが芸術家レベル．そう言う意味で，上野公園にいる休日の大道芸人の中にも芸術家はいる．
指導医養成の場で時々，[goods（商品）, service, experience]の話をする．これはNeil Whitmanの教え．
この順に教育の長期的残存効果は高くなるからexperienceとしての教育を目指せ．ということ．
珈琲が飲みたいから自販機で缶コーヒーを買う（goods）
店内で，珈琲をその場で抽出してもらって飲む．(service)
空調の効いた，良い音楽の流れる店内で，本を読みながら珈琲を飲む（service/experience微妙)
有名バリスタのいるお店で珈琲を飲むという一連の体験をする（experience）
メンデルスゾーンのバイオリンコンチェルトが聞きたいからCDやダウンロードで聴く（goods）
メンデルスゾーンのバイオリンコンチェルトがどうしても生で聴きたくなって，一番直近の，一番近くのホールでの演奏会へ出かける(service)
どうしてもXXXX（あなたのお気に入りのviolinisit）のメンデルスゾーンのバイオリンコンチェルトがどうしても生で聴きたくなって，（もしくはXXXXホールで聴きたくなって）何年も前から貯金して大枚はたいて，大切な人とおめかしをして出かける（experience）
いつまでの記憶に残るのはどれだろうか．
感情が動くと長期的記憶に残る．大脳生理学的にそうだ．(Kolb's learning cycle)
指導医養成講習会で多くの人は「自分もしかられたことは忘れない，しかることも必要ではないか」という．確かにしかられると感情が動くから記憶に残る．陰性な感情と一緒に．必要なのはしかることではなく，感動させること「あっそうか！」と思わせること．おもしろいと思わせること．笑わせること．
他人に陰性の感情を抱かせるのは簡単．必要なときに感動させる，笑わせるのはずっと難しい．
しかるという形で記憶に残す教育は他のやり方を知らない（出来ない）ひとの，一番安易な教育法．副作用の多い．
goods levelではなく，experience levelの医療，教育をするということは自分以外では代替えがきかない存在になる，ということ．「スタイルを持つ」ということ．indispensableであること．コモディティ化することとの正反対．最も高価値であり，得難くなる，ということ．
しかし出来るだけ多くの人に届けようとすると，その逆をいかなければならない．コモディティ化．やすく，均質で，手に入りやすい，マニュアル化された物．
それを目指せば目指すほど，「自分でなくても良い」事になるというジレンマを抱えることになる．
ある本「コンサルタントの秘密」ではブルーベリージャムの法則，と呼んでいるようだ．（一定量のジャムを広い面積に広げようとすればするほどそれぞれの場所は薄くなる．広げようとすればするほどそれぞれの場所での効果は薄くなるということ）（本は後述）
ところが，それも行き着くところへ行き着いて，規模がすごいことになるとまた急に別の意味でone and onlyになる．
以下は，白内障の事例で，眼内レンズという製品だが，これを徹底的にやすく現地で生産することで，先進国では単価100-150ドルなのに対し、3-4ドルを実現し，インドの多くの人を救ったという事例．ものはコモディティ化したが，その結果より多くの人に「再び光が戻る」という感動を提供したことでデイビッド・グリーン氏はone and onlyとなった．
思いやりの資本主義
goodsとexperience．量と質一般的には両立しないとされているが，その困難の先にindispensableなgoodsとしての家庭医療，指導医養成がある．
G.M.ワインバーグ, 木村 泉, ジェラルド・M・ワインバーグ
共立出版 ( 1990-12 )
ISBN: 9784320025370
おすすめ度:
共立出版 ( 1990-12 )
ISBN: 9784320025370
おすすめ度:
2008/07/08
postitive deviance/deviant
尊敬する先輩のblogに触発されて昔読んだコンセプトを思い出した．（positive showerがあふれ出る先輩で会うといつも元気になるので大好きです）
後半の麻疹対策もそれはそれで，目を見張るのだが，質改善のための方法論について
問題ばかりが目に付くとnegativeな報告や会話になりがちですが、「うまくいっている病院をモデルにしてみよう」というやり方もありますね。
成果＝Evidenceは説得力があります。
「ICUの抗菌薬使用量が半減」「広域抗菌薬は年一桁」というような病院が実際にあるわけです。
Best practice modelにはいろいろあります。「言語化」できるかどうかはひとつのカギです。できる人たちだけやればいいわけではありませんので。
残念ながら引用が出来ないがおそらくいつぞやのHarvard Business Reviewだったと思う
postitive deviance/deviant
についての記載があった．そこで挙げられていた例はある保険会社が全体にどの営業所も軒並み売り上げが落ちている中で，なぜか一つだけ売り上げを伸ばしている営業所があった．そこのやり方が他の営業所と何が違うかを徹底的に調べて他の営業所ではやっていなかった行動を他の営業所に取り込む，という事例で，その一つだけ飛び抜けている営業所のことをpostitive deviantと呼ぶ．
同じような症例が下記の本で紹介されていたと思う．（定かではないが）
ファーストフードのチェーン店で同じような来客数なのに売り上げに大幅な差がある２店舗に実際にいって，何が違うかを観察すると，売り上げの多い方は「もう一品いかがですか」「サイズは大きくしますか」などのお勧めのせりふが毎回確実に言われていたが，低い店はそれが徹底されていなかったとのこと．（やっぱり意味あるんですね）
本当にそれが売り上げの差の原因なのか，他の要素に差はなかったのか，交絡因子は？という反応をするのがほとんどの医師．
質改善の活動と研究は別物である
ということが理解されていない．というより，「質改善活動」そのものを体系立ててはこれまでの医師は教わったことがない．質改善活動は良くなりそうで，出来そうなことはとりあえずやってみる，それで良くなれば続ける，相でなければ方法を再検討する．というやり方で，結果として現場が良くなれば良し，とする立場．
その事の詳細はまたの機会にするとして，
postitive deviance/deviant
という言葉は未だ日本語にはなっていないし，それほど浸透してもいないようである．
ただ，「best practice modelから学ぶ」という言葉はある．基本的には同じ．
Positive Deviance Initiative
より，
What is Positive Deviance?
In every community there are certain individuals (the "Positive Deviants") whose special practices/ strategies/ behaviors enable them to find better solutions to prevalent community problems than their neighbors who have access to the same resources. Positive deviance is a culturally appropriate development approach that is tailored to the specific community in which it is used.
「find better solutions to prevalent community problems than their neighbors who have access to the same resources.」というところがみそ．やはりあまりにも違いすぎる状況では何がその差を生んでいるのかわからないので．
positive deviant network
から
The first successful large-scale field application of positive deviance was initiated in Vietnam in early 1991 to address the problem of childhood malnutrition. Over the following decade, the positive deviance approach to nutrition became a national model and today reaches a population of 2.2 million inhabitants in 250 Vietnamese communities.
Positive Deviance
From Wikipedia, the free encyclopedia
より
Positive Deviance (PD) is an approach to personal, organizational and cultural change based on the idea that every community or group of people performing a similar function has certain individuals (the "Positive Deviants") whose special attitudes, practices/ strategies/ behaviors enable them to function more effectively than others with the exact same resources and conditions.[1] Because Positive Deviants derive their extraordinary capabilities from the identical environmental conditions as those around them, but are not constrained by conventional wisdoms, Positive Deviants standards for attitudes, thinking and behavior are readily accepted as the foundation for profound organizational and cultural change.
いわゆるヒーローと言うことかもしれません．ただし，positive deviantが必ず目立っているとは限りません．
For example, even though poverty is often the root-cause of ill health, in any community there will usually be some families, the Positive Deviants, that manage to stay healthy, or raise healthy kids, despite their poverty. Their practices, such as washing their hands more often, cooking the food differently, consuming crops that were considered taboo by the rest of the village etc. became the foundation for large scale community change.
あそこは患者さんの病状が軽い人が多いから．指導医がいいから．医者のできが違うから．スタッフが潤沢だから．うちの方が難しい患者の症例をかかえているから，等の言い訳をするのは簡単だろう．
しかし，いいわけをしたらその時点で改善の種（チャンス）は消えてしまう．
「～だからxxできない」では，そこで頭脳の活動がストップするが，そうではなく「どうすればxxできるようになるか？」からはじめるだけで，頭がフル回転をし始める．同じ状態をどのようにとらえるかが成功者とそうでない人との違いである，とは，すでに古典となったロバートキヨサキの著書より（後述）
再度wikipediaより
Their extensions include methodologies and technologies for:
*Quickly identifying the Positive Deviants
*Efficiently gathering and organizing the Positive Deviant knowledge
*Motivating a willingness in others to adopt the Positive Deviant approaches
*Sustaining the change by others by integrating it into their pre-existing emotional and cognitive functions
*Scaling the positive deviant knowledge to large numbers of people simultaneously[
結局その道の達人を見つけ，ノウハウを言語化し，その他の人がそれをまねしようという気持ちにさせ，それを思考過程レベルで習慣化させ，大きな規模に広げる．
組織変革の話になってしまいます．
最後に医学の世界での使用例を（とうぜんあります）
MEERA SHEKAR et al. Use of Positive-Negative Deviant Analyses to Improve Programme Targeting and Services: Example from the TamilNadu Integrated Nutrition Project.International Journal of Epidemiology 1992, 21: 707–713.
The power of positive deviance -- Marsh et al. 329 (7475): 1177 -- BMJ (BMJにアクセスすると必ずブラウザがクラッシュするのでabstractすら読めてませんが）
飛び抜けたケースを「例外」といって除外するのが量的研究の指向（いいすぎかも）
「なかまはずれ」に意味があるとして，それ自体をよく見たり，なぜ生じたか考えるのが質的指向．
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