村上春樹 １Q８４

村上春樹　同郷の人ということで親近感はあってもノルウェイの森以来、文体があわずにずっと敬遠しています。
今話題の1Q84、もちろんまだ読んでいないのですが、読売新聞でインタービューがあり、非常に興味深い込めとんとがあり、最近の私の考えと響き合うところがありましたので、引用します。

読売新聞２００９年６月１６日　インタビュー　（上）

より

原理主義の問題にもかかわる。世界中がカオス化する中で、シンプルな原理主義は確実に力を増している。こんな複雑な状況にあって、自分の頭で物を考えるのはエネルギーが要るから、たいていの人は出来合いの即席言語を借りて自分で考えた気になり、単純化されたぶん、どうしても原理主義に結びつきやすくなる。スナック菓子同様、すぐエネルギーになるが体に良いとはいえない。自力で精神性を高める作業が難しい時代だ。

中略

ーーーー受賞スピーチ｢壁と卵」で「個人の魂の尊厳を浮かび上がらせ、そこに光を当てるため」小説を書くと発言された。

作家の役割とは、原理主義やある種の神話性に対抗する物語を立ち上げていくことだと考えている。｢物語｣は残る。それがよい物語であり、しかる心の中に落ち着けば。例えば｢壁と卵」の話をいくら感動的と言われても、そういう生のメッセージはいずれ消費され力は低下するだろう。しかし物語というのは丸ごと人の心に入る。即効性はないが時間に耐え、時と共に育つ可能性さえある、インターネットで｢意見｣があふれ返っている時代だからこそ、｢物語｣はよけいに力を持たなくてはならない。
テーゼやメッセージが表現しづらい魂の部分をわかりやすく言語化してすぐに心に入り込むものならば、小説家は表現しづらいものの、外周を言葉でしっかり固めて作品を作り、丸ごとを読む人に引き渡す。そんな違いがあるだろう。読んでいるうちに読者が、作品の中に小説家が言葉でくるんでいる真実を発見してくれれば、こんなにうれしいことはない。大事なのは売れる数じゃない。届き方だと思う。

引用ここまで

どうやら１Q８４は、これからの時代ますます「物語｣が必要になる。その主翼を担うのが作家だという主張に基づいた、｢記憶に残る物語｣を強く意識した作品のようですが、この｢物語」とはナラティヴ(narrative)、もしくはストーリーのことです。そしてその重要性は家庭医療の世界ではずっと前から言われてますが、それ以外の分野でずいぶんと言われるようになってきています。

最近読んだ、
「健康によい」とはどういうことか―ナラエビ医学講座
で、再度evidenceとnarrativeの統合をどのようにとらえるかについて考える機会を持つことができました。２−３時間で読めますが、非常に頭をすっきりとさせてくれるものでした。

著者はナラティヴ３年エビ８年かかると言っています。僕はエビよりもナラティヴにずっと時間がかかっています。
著者の立場はNBMとEBMは補完、並立するものではなく、ナラティヴがEBMを包含するという考えです。これで行くと非常にうまく行く気がします。

そしてナラティヴは家庭医療の基本です。そのことは最近読んだMcWhinneyに非常にパワフルなナラティヴによって記されていました。
mapとterritoryの話。また追って紹介できることと思います。

「健康によい」とはどういうことか―ナラエビ医学講座

斎藤 清二
晶文社 ( 2005-10-15 )
ISBN: 9784794966674
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1Q84 Book 1

村上 春樹
新潮社 ( 2009-05-29 )
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1Q84 Book 2

村上 春樹
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早食い，腹一杯食いは肥満と関係あるか？

日本ではよく言われますね．それは本当か？そんなところから臨床研究は始まります．
以下は，そんな日本人ならではの研究です．（海外では既に研究があるようです）

Maruyama K et al. The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey.
BMJ. 2008 Oct 21;337:
Comment in: BMJ. 2008;337:a1926.

全文はこちら(pdf)

critical appraisalは何となくしかやっていません．（まあ，良さそうです）


対象：日本の法律で対象となる心血管リスク調査に参加した４１４０名の成人（３０－６９才）
過去１ヶ月の食習慣についてのアンケート　
除外：心血管疾患のある人，４０００kcal以上や，５００kcal未満の食事の人
肥満を　BMI25以上と定義

質問の仕方
お腹一杯まで食べるかどうか　：はい・いいえ
食べるスピード：　とてもゆっくり，ゆっくり，ふつう，はやい，とてもはやい　　の５段階
両方とも既に評価された(validated)質問紙を使用　（本人の自己申告のスピードは，友達による評価と相関するそうです）
スピードのとても速い，早いを１つのグループに（早食いグループ），残り３つを１つのグループに（荘でないグループ）
早食いかそうでないか，腹一杯食べるかそうでないかで2x2の４種類の集団に分けて分析

結果
回答率　８８％
以下　男女の順で

男性
全体の平均のBMI 25
平均カロリー摂取　２２３６
喫煙率　４７．４％

女性
全体の平均のBMI 22.8
平均カロリー摂取　1773
喫煙率　10.0%

肥満の有病率　　　　３３．８％　２１．８％
腹一杯まで食べる人　５０．９％　５８．４％　（女性の方が多い！）
早食い　　　　　　　４５．６％　３６．３％

腹一杯食べることの肥満へのリスク　2.00(95%CI　1.53 to 0.62) 　 1.92 (1.53 to 2.40)
早く食べることの肥満へのリスク　 1.84 (1.42 to 2.38)　　　　　　2.09(1.69 to 2.59)

どちらの習慣もない人たちに比べて，両方の習慣（早食い＋腹一杯）のひとの肥満であるリスク
　　　　　　　　　　　　　　　　　3.13 (2.20 to 4.45) 　　　　3.21 (2.41 to 4.29)

早食い＋腹一杯グループがもっとも平均身長，体重,BMI，摂取カロリーが多かった
両方の習慣が存在する場合に加算的ではなく，それ以上のリスク増加．

コメント：あくまで相関(association）を示した論文なので，そういう食習慣の人が太るのか，太るとそういう食習慣になるかは不明．ただ，おおざっぱに片方の食習慣で２倍，両方で３倍というのは患者さんには説明しやすい．


以下abstract

Published 21 October 2008, doi:10.1136/bmj.a2002
Cite this as: BMJ 2008;337:a2002

Research

The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey

Koutatsu Maruyama, graduate student1,2, Shinichi Sato, director2,3, Tetsuya Ohira, associate professor1,2, Kenji Maeda, chief physician2, Hiroyuki Noda, research fellow1,4, Yoshimi Kubota, graduate student1,2, Setsuko Nishimura, dietitian2, Akihiko Kitamura, director2, Masahiko Kiyama, director2, Takeo Okada, director2, Hironori Imano, chief physician2, Masakazu Nakamura, director2, Yoshinori Ishikawa, deputy president2, Michinori Kurokawa, dietitian5, Satoshi Sasaki, professor6, Hiroyasu Iso, professor1
1 Department of Social and Environmental Medicine, Graduate School of Medicine, Osaka University, Yamadaoka, 2-2 Suita-shi, Osaka, Japan 565-0871, 2 Osaka Medical Center for Health Science and Promotion, Osaka, Japan, 3 Chiba Prefectural Institute of Public Health, Chiba-City, Japan, 4 Harvard Center for Population and Development Studies, Harvard University, MA, USA, 5 Division of Health and Welfare, Osaka Prefecture, Japan, 6 Department of Social and Preventive Epidemiology, School of Public Health, University of Tokyo, Japan
Correspondence to: H Iso fvgh5640@mb.infoweb.ne.jp

Objective: To examine whether eating until full or eating quickly or combinations of these eating behaviours are associated with being overweight.

Design and participants: Cross sectional survey.

Setting: Two communities in Japan.

Participants: 3287 adults (1122 men, 2165 women) aged 30-69 who participated in surveys on cardiovascular risk from 2003 to 2006.

Main outcome measures: Body mass index (overweight 25.0) and the dietary habits of eating until full (lifestyle questionnaire) and speed of eating (validated brief self administered questionnaire).

Results: 571 (50.9%) men and 1265 (58.4%) women self reported eating until full, and 523 (45.6%) men and 785 (36.3%) women self reported eating quickly. For both sexes the highest age adjusted mean values for height, weight, body mass index, and total energy intake were in the eating until full and eating quickly group compared with the not eating until full and not eating quickly group. The multivariable adjusted odds ratio of being overweight for eating until full was 2.00 (95% confidence interval 1.53 to 2.62) for men and 1.92 (1.53 to 2.40) for women and for eating quickly was 1.84 (1.42 to 2.38) for men and 2.09 (1.69 to 2.59) for women. The multivariable odds ratio of being overweight with both eating behaviours compared with neither was 3.13 (2.20 to 4.45) for men and 3.21 (2.41 to 4.29) for women.

Conclusion: Eating until full and eating quickly are associated with being overweight in Japanese men and women, and these eating behaviours combined may have a substantial impact on being overweight.

© 2008 BMJ Publishing Group Ltd.

Top 10 Articles January 2007 - December 2007 (6-10)

Top 10 Articles January 2007 - December 2007
後半６－１０番まで

６．
Section: Therapeutics
David Tirschwell
Aspirin plus dipyridamole was more effective than aspirin alone for preventing vascular events after minor cerebral ischaemia
Dec 01, 2006 11: 169-169

小規模の脳梗塞の後ｱｽﾋﾟﾘﾝにジピリダモールを追加した方が再発予防効果が高いという論文

対象は

a minor ischaemic stroke (＜＝3 on the modified Rankin scale) (66% of patients)
transient ischaemic attack (TIA) (28%)
transient monocular blindness (5%) of presumed arterial origin
in the previous 6 months.

Exclusion criteria included a possible cardiac source of embolism, high grade carotid stenosis, blood coagulation disorder, and limited life expectancy.


Composite end point 13% 16% 19% (2 to 32) 35 (20 to 347)
全ての血管イベント脳卒中，心筋梗塞は重症の出血による死亡が平均３．５年のフォローで
アスピリン＋ジピリダモール群で１３％　アスピリンのみの群で１６％　ＮＮＴ　３５（ただし，９５％CIが２０－３４７）
ジピリダモールは１日４００mg分２（9.5円x8= ８０円弱）


またアスピリン＋ジピリダモール群は３４％が治療を継続できなかった（アスピリン群の治療中止は１３％）脱落の多かった理由はオリジナルを読む必要あり

対象が軽症脳梗塞・TIAということ，効果の程度が不正確(NNTのCIが広い）などはあるが，それでもbenefitはあるのと，それほど高価な薬ではないので十分検討の余地はあると思います．

７．
Section: Therapeutics
C. Raina Elley, Bruce Arroll
Review: aerobic exercise reduces systolic and diastolic blood pressure in adults
Nov 01, 2002 7: 170-170

有酸素運動の血圧降下に対する効果についてのmeta分析（５０以上のRCT)
最低２週間以上の有酸素運動
正常血圧の人も含めて
収縮期　-3.84 (-4.97 to -2.72)mmHg
拡張期　-2.58 (-3.35 to -1.81)
の減少（高血圧の人はもう少しだけ減少度が大きいがそれでも収縮期で５ぐらい）
アウトカムの測定がPOEMではなくDOEであること(長期的な死亡などの減少は分からない）
以上．

８．
Section: Resource review
John E Cornell, Valerie A Lawrence
Lang TA, Secic M. How to report statistics in medicine. Philadelphia: American College of Physicians, 2006. This book can be obtained from www.amazon.co.uk for {pound}33.20.
Jun 01, 2007 12: 90-91

表題の本のレビュー

９．
Section: Economics
Aslam Anis
Review: the cost-effectiveness of interventions for HIV/AIDS in Africa varies greatly
Jan 01, 2003 8: 32-32

アフリカにおける６０の費用対効果に関する報告のレビュー
そのまま原文の一部を載せる（太字は岡田）

Cost-effectiveness varied greatly between interventions. A case of HIV/AIDS can be prevented for $11, and a DALY gained for $1, by selective blood safety measures, and by targeted condom distribution with treatment of sexually transmitted diseases. Single-dose nevirapine and short-course zidovudine for prevention of mother-to-child transmission, voluntary counselling and testing, and tuberculosis treatment, cost under $75 per DALY gained. Other interventions, such as formula feeding for infants, home care programmes, and antiretroviral therapy for adults, cost several thousand dollars per infection prevented, or several hundreds of dollars per DALY gained

１１ドルで１例のHIV/AIDSが予防でき，１ドルで障害で標準化された１年(DALY)が得られる(単純には１年寿命が延びるとして良い)(1ドル/1DALY)(DALYとはppt)．先進国の標準的な介入よりずっと格安．（GUSTO trialに基づくｔPAの費用対効果は１３９４３ドル/１DALY，統合失調症の治療薬のDALYはここ）
ここにも経済法則は生きている（限界効用逓減の法則）

１０．
Section: EBM notebook
Mark D Schwartz, Deborah Dowell, Jaclyn Aperi, Adina L Kalet
Improving journal club presentations, or, I can present that paper in under 10 minutes
Jun 01, 2007 12: 66-68
表題どおり．論説

Top 10 Articles January 2007 - December 2007 (1-5)

BMJ groupによるEBMという直球ど真ん中の雑誌のオンライン版で２００７年の一年間にアクセスの多かった順にtop 10．

Top 10 Articles January 2007 - December 2007

それらはあくまで一般の興味の度合い，話題に上った度合いの反映に過ぎないので，それをcontrovertialな物もあるだろう．ともあれ，それだけ話題になったのであるから，医師の一般教養としては知っておく必要があるのではないかと思う．（批判的吟味は各自でお願い致します．）

上から順番に
１．
Section: Clinical prediction guide
Graeme J Hankey
The ABCD, California, and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2, 7, and 90 days after TIA
Jun 01, 2007 12: 88-88

自然発症リスクについても言及　
3.9%, 5.5%, and 9.2% of patients had stroke within 2, 7, and 90 days of TIA
１１人に１人は９０日までに脳卒中を起こす
Age (60 y = 1), Blood pressure (systolic 140 mm Hg or diastolic 90 mm Hg = 1), Clinical features (focal weakness = 2, speech impairment without focal weakness = 1), Duration of symptoms (60 min = 2, 10–59 min = 1), and Diabetes = 1.
スコアは０－７点を取り得る

risk scoreで分けたとき
２１％がハイリスク群に分類　２日目までの脳卒中発症リスクが8.1% (全平均の約２倍）
４５％が中等度リスク　４．１％　（全平均と同等）
３４％がローリスク　１％（全平均の４分の１）

ABCD, ABCD2リスクスコアそのものは高いときの的中率はそれほどでもなく，低いとき（０－３）の除外率がまあまあ　LR-　=026-0.31

１．０％の発症率が許容できるかどうか．

２．
Section: Therapeutics
Gary C Curhan
Review: medical therapy with calcium channel blockers or {alpha} blockers helps patients to pass urinary stones
Feb 01, 2007 12: 15-15

最近のトピック　尿路結石の排石の可能性を血圧の薬で増加させられる．現在米国では標準的に使用する医師がまだ２割程度，ということであるが，そのうちstandard of careになると思われる．先取りを．
8mmまでの石に対し１５－４８日までのフォローで対照群（無治療もしくはステロイド内服）の自然排石が４７％に対し介入群が７８％　(NNTなんと３－４！）
doseや投与期間はoriginalの吟味が必要
４８日も待てないけれど．．．

３．
Section: Diagnosis
Petros Skapinakis
The 2-item Generalized Anxiety Disorder scale had high sensitivity and specificity for detecting GAD in primary care
Oct 01, 2007 12: 149-149

２つの質問で不安障害の有無をスクリーニングできるかという研究．結果そのものも大事だが，こういう研究に付いてくるprevalenceも非常に有用．
２０％が何らかの不安障害を持っていた．
全般性不安障害7.6%
パニック障害 6.8%
社会不安障害 6.2%
PTSD 8.6%
（重複があるため合計は２０％にならない）

鬱の2-itemスクリーニングと同様有用なのは除外のようである
GAD-2においてスコア3以上で
何らかの不安障害に対して　感度 65% (57 to 71) 特異度　88% (85 to 90) LR+ 5.4 LR- 0.40 (これはむしろrule in)に有用
全般性不安障害に対してそれぞれ　86% (76 to 93) 83% (80 to 85) 5.1 0.17
後はそれほどでもないか．
あくまで参考値ということで．不安障害圏のDSM-IVの診断基準は覚えられない物も多く，複雑なので，その基準と照らしあわせをしてまでrule in/outが必要な症例かどうかをおおまかにつかむために使用する，という感じだろう

スコアリングの方法は
The 2 items asked patients how often over the last 2 weeks they were bothered by
(1) feeling nervous, anxious, or on edge and
(2) not being able to stop or control worrying.
それぞれについて全くないを０点　数日を１点　半分以上を２点　ほぼ毎日を3点として　０－６点の３点以上を陽性．

GAD-7という７つの質問の最初の２つだけにしてもそれほど診断精度は落ちなかった，という話．


4.
Section: Therapeutics
Michael J Barry
Review: evidence from 2 low quality screening studies does not show a reduction in death from prostate cancer
Apr 01, 2007 12: 40-40
延々続いている前立腺癌のｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞの議論．２つのクオリティの低い研究でPSAスクリーニングによって死亡を減らせなかったという内容．PSAのスクリーニングでいつか学会のWSをやりたいと思っています．素晴らしい議論ができるtopicです．
ベースラインの死亡率もスクリーニング群の死亡率も８年目までで０．５％，１５年目までで1.3％.有意差なし．
もちろんnegative studyなのでsample sizeが十分か本文に立ち返る必要があります．また，発見の時点で治療をしているかどうかは本文に立ち返って確認の必要があります．
「PSAをやって，その後前立腺の経直腸生検をやって仮に前立腺癌だったとしても８年間で死ぬのは２００人に１人です．（それでもあなたは前立腺癌があるかどうか知りたいですか）」というと泌尿器科医に怒られるかもしれません．
もう一つの注意点はこの２つの研究では死亡しか評価していないこと．もしかしたら死んではいないけれど，スクリーニングしなかった群の方が，発見時点のstageがすすんでいて，転移や浸潤，より強い治療の副作用や合併症で苦しんでいるかもしれない．
この議論はまだまだ続く．アメリカでもヨーロッパでもイギリスでも大規模な研究が現在進行中．それぞれ介入は終わって，フォローアップの段階．
結論が出るまではやってもやらなくても正解(I recommendation by USPSTF)
キーワード：
The US Prostate, Lung, Colorectal & Ovary (PLCO) trial （effectiveness trial)
The European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) (efficay trial)
The unique Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) trial


5.
Section: Purpose and procedure
Purpose and procedure
Jun 01, 2007 12: 65-65
この雑誌がどのように対象論文を選んで，その質を吟味しているかについての方法論．日本語で同様のサービスを開始する場合は参考に

6-10までは次回以降に．

EBM information mastery 治療 害 RCT

５年近くプログラムで使用している治療／害の論文に関しての批判的吟味用 worksheet、似たようなものはどこにでもあります。

http://z.la/jmwzb