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新年度でうちへも４名の家庭医のタマゴがやって来て研修を始めました．
又研修環境の整備をいろいろとやっています．
もうずいぶん前から運用をしていますが，頻繁に話題になるリンクを集めてリンク集として公開してあります．
こんかいその多くについて，特にガイドラインを中心に，再度リンク切れの確認，新しくなっているガイドラインのupdate，いくつかのリンクの追加などmajor updateをしました．
是非皆様の施設でもご自由に使用ください．
臨床上有用なリンク集
2009/04/04
臨床上有用なリンク集
2009/04/03
日本型教育のススメ（教えない、ただ反復練習？）
４／１のエントリーの内容について。
一昨日のエントリー、個人メールなどで、「意外と本気でしょう」といわれました。そう、意外と本気なのです。
完全に日本のコンセプトだけでカリキュラムの改革は不可能ですが、そういったことをもっと取り込む必要はあると考えています。企画書の背景、コンセプトなどに書いたことは本当です。
里見八犬伝はもちろん（里見八犬伝は多少無理があると思いますが）地元ということ、数年前新年の長編ドラマ企画でタッキーがリバイバルでやっていたこと、（参考は最後に）子供が、八犬伝をテーマにした子供ミュージカルに出演したことなどから、そのストーリーに親しむことが多かったのです。
梶田の「開」「示」「悟」「入」についても何年も前に、WS講師としてご一緒した教育学の方が、教育理論の中で紹介しておられ、｢日本初｣のものとして、かなり興味を持ち、なんとか取り入れられないか、とずっと考えていたこと。
習・守・破・離については有名な概念ですし、長期的な技能の習得には重要な考え方と思っています。HANDSやその他の教育に関するセッションでは紹介することも多いです。
ぜひ、以下の新聞記事のスクラップ（２枚）をみていただきたいのですが、（一部スキャンしきれていなかったり、見えづらい部分もあるのですが）
この新聞記事
読売新聞 日本の知力 2008年 抜粋
以下抜粋
狂言師野村萬斎のことば「基礎となる『型』は知識ではなく体得するもの。型にはめるのは没個性のように考えがちだが、使いこなすうちに、型は様々な個性や表現となっていく」
葛西康徳氏「相撲ならまず四股を踏むように、勉強でもまず足腰を鍛える過程が必要なのに、いきなり自由演技という例が増えている」
斎藤孝氏 「暗唱していないものは身に付いていない」文章でも計算でもいつでも再現できるようになるのがほんとうの「わかった」ということ。物理をやろうとするものが、ニュートンやアインシュタインを学ばずに創造性を発揮できる訳がない。
自由にやりたいという若者の気持ちもわかるが、その自由自体が、型や反復でしか身に付かない技で維持されている。
自分のやりたいようにやるだけなら、それは単なる自己流で、それ以上は伸びない。型を身につけた人は余裕ができ、複雑な課題も考えずに処理できる。
菊池恭二氏（宮大工） 基本は教えないこと。必要なのは本人が悟ること。体の記憶として自分が身につけること。作業でわからないことがあっても、悩み抜いた末の質問でなければ、答えを深く聞くことはできない。
小川三夫氏（棟梁） 教えないから伸びる かんなの削り方も教えない｢こういう削りかすが出るようにやれ｣というだけ。頭から入ってはいけない。大学出は体ができていないから疲れる。疲れるから頭で考えようとする。効率のいい方法を探す。しかしそれで早く上達したとしても、１０年後、愚直に一段一段上ってきた人間に抜かれる
（中略）
大学生はよそでもやっていける能力がある。そしてこの能力がじゃまになる。外の世界と自分を比べれば逃げ場のある人間は修行に耐えられない。
一方、世間をまだ知らない中学生は、首までどっぷり大工の生活に浸かって、いわれたことを素直に身につけるだけ。下手は下手なりに一生懸命やるだけ。５−６年経って、「こういうやり方もあるのと違うか」という一言で１０倍にも１００倍にも伸びるときがある。
「教えない」というのは単に教えない訳ではない。学ぼうという雰囲気がある中で放っておくということだ。
（中略）
実は教える側も、教えてしまった方が目先は楽だ。教えないのは忍耐がいる。教えれば３０分でできるところが、放っておけば２日も３日もかかる。でも、教えてしまったら、弟子は教えられた範囲のことしかできない。それ以上を目指そうと思わなくなる。
機械もないのに、巨大な東大寺を作った奈良の宮大工には、作ることが可能だという揺るぎない信念があった。その精神力を養うには教えたらあかん。
医師は頭脳労働者でもありますので、最後の棟梁の意見はやや極端な部分もありますが、おおむね、この２つの記事には賛成しており、私の教育観の根本を占めています。
＊体、型から入るということ。
最近、考える力、振り返りの能力などが重要視されています。それが重要なことは間違いではないのですが、本来は、体から入り｢型で｣学ぶこと（いわゆる脊髄反射になるまでやる）と両方をやって、両者が補完して初めて意味のあることになる（Kolbの学習サイクル）はずなのに、振りかえりばっかり、考えること、ゆとりばっかりになっています。
考える必要のないことは、立ち止まらなくていいレベルまで反復練習をする。それで体が自由に動くからこそ、本当に考えなければならないところへ｢考える｣労力をまわせる。
以前にも書きましたが、一つだけ注意。間違ったやり方で反復練習をするとそれがより強固に定着するので、正しいやり方で。
＊｢（安易に）教えない｣ということ
これは前項と一致しているようで矛盾しています。考えて考えて、悩んで悩み抜くことを前提にしているという意味で矛盾しています。
啐啄同時（そったくどうじ）という言葉があります。
大学の教養課程の際に哲学の講義の第一回目で先生がこの言葉を説明され、そのときに初めて出会った言葉なのですが、もう２０年も前のことなのに、ずっと覚えていて、教育ということを考える上で非常に大切な考え方になっています。
フィードバックに関しても、その前に脳の中で一度検索(retrieval)作業がある方がフィーバックの定着、理解がよいようです。(FREE Research Report on Feedback@ Will at Work Learning)
別の言葉でいうと学ぶ準備（readiness）のこと。
いくらこちらが大切と思っていても、本人にとって本当にそう感じる時が来るまでは、どれだけいってもだめ。（それでもいいますが、だめ元で言っています）
先日も、数人のレジデントを相手の少しまとまった話をしましたが、ぼんやりしている人がいました。
放っておく訳ではないけれど、じっと｢その時」を待っているということです。あくまで｢鳴くまで待とう」の徳川家康。
矛盾するようですが、ひたすら言われるがままに型を覚えることと、もう一方でひたすら疑問を抱えたまま悩み続けること。この両立が上達の道のようです。
しかし教育を学び始めた頃は、全く価値や位置づけのわからなかった、むしろ毛嫌いすらしていた、徒弟型の教育（背中を見せる、ただ言われた通りにやる）にもそれなりの価値や位置づけがあることに気づき、（それだけではもちろんだめですが）、それらもうまく利用した方がよいと思うようになっています。日本再発見というか。
そうしたら、今回のことで、
TAG HEALTHCARE MANAGEMENT !のTag氏より
「Globalisationが進めば進むほどNationalismが台頭する」というのが、Globalismという考え方に対してSkepticsたちが提唱していることですが、それを実感します。
まさに、正鵠を得たりというコメントをいただきました。
でももしかしたら、「とりあえず言われたままにしばらくやってみればいいのに、そうすれば何かが見えてくるから」という思いの裏には自分の言うことや指導内容に疑問を挟まれると困る、という自身のなさの裏返しなのではないか、などという疑念もわいてきて、教育は｢共育（共に育つこと）」であり、育児は｢育自（自らを育てる）」ことなのだと再確認の毎日です。
過去の関連エントリー
*『職業とは何か』
* 知的プロフェッショナルの五つの条件
* 専門家というのは、自分の専門においておかしうる間違いをすべて知り尽くした人のことだ
2009/04/02
上手に嘘をつくこと（エイプリルフール企画後日談１）
昨日のエントリーから一夜明けて。
いくらエイプリルフールといえども、上手に嘘をつくことは難しい。人を傷つけることはまた別だからだ。
うまく嘘がつけるためには、いくつかの条件が必要。
1. 人の心をもてあそんではならない。嘘だとばれたときに嫌な気持ちを相手に残さず｢爽快感｣を残すような内容
自分にがんが見つかったとか、引っ越すことになった、仕事を辞めますとか、逆にこの地に永住することにしました、とか、xx病の治療法が見つかったとかはすべてシャレですまない。そのことを信じた場合に、すごくうれしかったり、逆にショックを受けたり、そしてそれが嘘とわかった場合に反動的に、怒り、場合によってはその人への憎しみの感情も生みかねない。
なのでショッキングなニュースよりは、本当だったらいいのに。という内容の方がbetter。
2. 普段嘘つきではならない
いつも嘘ばかりついていては、すぐにばれてしまう。全く嘘をつきそうにない｢権威｣｢大企業｣がやるとだまされる。
そういう意味で普段まじめにしていることが重要。
journal watchの配信するfirst watchでも昨日やっていました。（下記）信頼のある論文のサマリーを常々配信しているからこそ、そこに一つ冗談がまぎれていてもだまされる。自分は今朝読んでだまされました。
過去の多くの例もあとで挙げておきます。
3. 明らかにあり得ないことでもだめ。
すぐに嘘とばれるようでは成立しない。
ということで、普段嘘をつかないような人で、様々な受け手のあらゆる反応を想像した上で安全と確認できるような方法で、全くあり得ないのではなく、｢もしかしたらあり得るかも｣というぎりぎりの内容を考える、という３つの条件が揃わないとうまくいきません。
頭が良くて想像力が必要なのです。
そういうことで、ずいぶん前から毎年エイプリルフールではそういうネタを一発、と真剣に考えていたのですが、なかなか１の条件をクリアするもので、かつ「ありそうでない」というものは意外と思いつかないものです。そのため、毎年嘘がつけずに来ていました。
さて、昨日のネタですが、昨年のエイプリルフールの直前に思いついていたのですが、形にできるまでの具体化に至っていなかったので、お蔵入りしていましたが、幸い今年は発想が膨らみ、なんとか形に持っていくことができました。｢アイデアはすぐに没にせずに、温めておく｣
別エントリーで中身についてはもう少し突っ込みたいと思います。
どうか、傷ついた人のなかったことを祈ります。そして多くの人が楽しんでいただけていれば。
仕事も遊びも全力を尽くす！人生は楽しまなければ。
P.S.普段まじめに論文のサマリーとかエントリーしているのに昨日のネタでその１０倍のPVがあったのはショック。色物の方がいいのだろうか。。。
しかし日本の場合は新年度でいろいろと忙しい時期なので大変です。
次のエントリーはこの企画のまじめな側面について
参考１）
トップ ＞ 滝川クリステルジェネレータ
http://gedo-style.net/crstl/
今回妻の内情の功にてこのサイトを発見。このおかげで現実化に一気に加速しました。
参考２）
昨日のFirst Watchより。
「FDAがサルモネラを承認」
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配信のメールだけで、メインのHPには掲載しないところがきちんとしています。
ちゃんとニュースサイトも用意してありました。
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参考３）
エイプリルフール企画
起源もさることながら、過去の様々な企画がのせられています。 起源は結構深刻なものだったりします。
エイプリルフール 出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』
下の方に毎年の様々なネタをまとめたリンクがあります
毎年のエイプリルフールのデマをまとめたWikipediaの記事
今年のもの
今年も白熱、エイプリルフールネタ合戦 「円谷プロ」など定番から新顔まで
金正日の後継者決定、ほしのあき結婚…ネット上のエイプリルフール
結婚、離婚、事故ったネタは個人的にはNGですが。。。
今年も四月馬鹿がやってきた--エイプリルフールネタサイトをまとめてみました CNET Japan Staff 2009/04/01 11:55
はてなスターのカラー版の販売開始および定額給付スター
googleマップとガチャピンのコラボ
ライブドア経営陣交代
などなど
読売新聞にも１面広告x2でサマーズが改名するので、名前募集とかいいながらbeetvの宣伝広告。（個人的に遭遇）
２００８年まとめ
２００８年 wikipedia
海外
April Fools' Day wikipedia
バーガーキングによる左利き専用バーガー、などなど
2009/04/01
南房総、および日本型教育システムに基づく和風家庭医育成プログラム （ 通称「家庭医の魅力、再【発見】伝」カリキュラム）
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関係者各位
昨日のフ○テレビ系ニュースジャ○ンで報道されました通り、亀田ファミリークリニックタテ山 家庭医後期研修プログラムは下記のようにカリキュラムの基本方針を転換いたします。急な決定ですがご理解のほど、よろしくお願いいたします。
構想１年強、制作３時間渾身の力作です
南房総、および日本型教育システムに基づく和風家庭医育成プログラム（ 通称「家庭医の魅力、再【発見】伝」カリキュラム）
背景
＊日本家庭医療学会によるプログラム認定を受けたプログラムが数多く発足し、更なる差別化が必要になった
＊昨今医師の【プロフェッショナリズム】低下が問題視されており、その涵養に更なる重点を置く必要があった
＊プログラムディレクターの帰国から７年が経ったこと、米国の医療が必ずしもいい面ばかりではないこと、アジアからの訪問者でさえも日本の｢もてなしの心｣がすばらしいと賞賛されることなどから、「日本的な考え方」の魅力を再考し、日本発家庭医の育成に十分に取り入れる必要があると確信したこと
＊南房総の地のオリジナルを前面に出して｢地域密着｣のイメージをさらに定着させることで南房総の魅力を全国に発信する
コンセプト
1. 館山がその舞台となった滝沢馬琴作｢南総里見八犬伝」をモチーフにする。特に八犬士がそれぞれ持っていた八つの玉に書かれていた文字、「仁、義、礼、智、忠、信、孝、悌」を中心に据える
2. 世界的に汎用されているBloomの教育目標分類(taxonomy)ではなく、梶田（1983/1992）が仏典（法華経）からヒントを得て作成した「開」「示」「悟」「入」を用いる １）２）
3. 日本の古典的諸武芸の習得の基本的概念として用いられる習・守・破・離を用いる
参考）
１）http://www.highedu.kyoto-u.ac.jp/pictures/image/design/other/highedu/page%20gifs/gif0078d(taxonomy).gif.pdf
２）梶田叡一 (1992). 教育評価 [第２版]. 有斐閣双書. (初版1983).
方略：
ポートフォリオのエントリー項目に「仁、義、礼、智、忠、信、孝、悌」を使用し、その到達度の評価として「開」「示」「悟」「入」および、習・守・破・離を用いる。詳細は下記企画書参照のこと
南房総、および日本型教育システムに基づく
和風家庭医育成プログラム
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(4/2/09追記 本エントリーは2009年エイプリルフール企画によるものです。一部の方にはお騒がせいたしました）
上手に嘘をつくこと（エイプリルフール企画後日談１）
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参考）あのエヴァンゲリオンがついに実写ドラマ化!?
2009/03/31
透析患者での血圧降下はやはり重要
腎疾患がある場合は降圧目標１３０／８０は既に多くのガイドラインで推奨されていますから周知の事実であり，表題のことが真実であっても自分の診療がこれまでと変わらないので，通常は読み飛ばす論文ですが，現実的には，透析歴の長い方は，なかなか血圧が下がらず，ついあきらめてしまいがちですので，逆に「そうでなければいいわけになるのに」というかすかな期待と共に読みました．
全文は読んでいませんが，下記のシステマティックレビュー・メタ分析から．
分析対象８論文，１６７９人４９５の心血管イベント
平均血圧降下度 収縮期 4.5 mmHg, 拡張期 2.3mmHg
心血管イベント (RR 0·71, 95% CI 0·55—0·92; p=0·009)
全死亡 (RR 0·80, 0·66—0·96; p=0·014)
心血管関連死亡 (RR 0·71, 0·50—0·99; p=0·044)
目標血圧１３０／８０は難しいかもしれませんが，その患者さんのベースラインの血圧から４．５mmHg下げるだけで上記アウトカムが0.7-0.8まで下がるということで努力はやはりするべきと思われます．
Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials ． The Lancet, Volume 373, Issue 9668, Pages 1009 - 1015, 21 March 2009
Editors' note: The number of people receiving dialysis is high and increasing. Such patients are at higher risk of cardiovascular disease and death than the general population. The renal system is important in regulating blood pressure so patients needing dialysis present a target population for blood pressure control. The few studies looking at blood pressure in dialysis patients have come up with diverse results which has not made generalisation easy. This meta-analysis clearly shows that control of blood pressure in dialysis patients is effective in reducing cardiovascular disease and mortality and the authors suggest that a simple, cheap, and effective treatment of BP should be seriously considered for all dialysis patients.
Hiddo J Lambers Heerspink PharmD a b, Toshiharu Ninomiya MD a, Sophia Zoungas MD a d, Prof Dick de Zeeuw MD b, Prof Diederick E Grobbee MD a c, Meg J Jardine MD a, Martin Gallagher MD a, Matthew A Roberts MD e f, Prof Alan Cass MD a, Prof Bruce Neal MD a, Dr Vlado Perkovic MD a
Summary
Background
Patients undergoing dialysis have a substantially increased risk of cardiovascular mortality and morbidity. Although several trials have shown the cardiovascular benefits of lowering blood pressure in the general population, there is uncertainty about the efficacy and tolerability of reducing blood pressure in patients on dialysis. We did a systematic review and meta-analysis to assess the effect of blood pressure lowering in patients on dialysis.
Methods
We systematically searched Medline, Embase, and the Cochrane Library database for trials reported between 1950 and November, 2008, without language restriction. We extracted a standardised dataset from randomised controlled trials of blood pressure lowering in patients on dialysis that reported cardiovascular outcomes. Meta-analysis was done with a random effects model.
Findings
We identified eight relevant trials, which provided data for 1679 patients and 495 cardiovascular events. Weighted mean systolic blood pressure was 4·5 mm Hg lower and diastolic blood pressure 2·3 mm Hg lower in actively treated patients than in controls. Blood pressure lowering treatment was associated with lower risks of cardiovascular events (RR 0·71, 95% CI 0·55—0·92; p=0·009), all-cause mortality (RR 0·80, 0·66—0·96; p=0·014), and cardiovascular mortality (RR 0·71, 0·50—0·99; p=0·044) than control regimens. The effects seem to be consistent across a range of patient groups included in the studies.
Interpretation
Treatment with agents that lower blood pressure should routinely be considered for individuals undergoing dialysis to reduce the very high cardiovascular morbidity and mortality rate in this population.
Funding
National Health and Medical Research Council of Australia Program.
2009/03/30
最も長いタイトルのPubMed論文？
3/26/2009付けのClinical Cases and Images - Blog ：Strangest PubMed title ever? And the same author has published a whole string of them...
にて紹介されています．時間がもったいないので翻訳しませんが以下のタイトルです．
I am a 64-year-old man, and I've always been proud of my perfect health record. I've also been proud of my full head of hair, even after the gray started creeping in. Four months ago I caught pneumonia and spent eight days in the hospital (three in intensive care). It took a while, but I'm finally back to normal - except that my hair is falling out. It comes out in clumps when I shampoo or even comb it, and it's gotten noticeably thin all over. I remember reading about Propecia in your newsletter but I don't have the old issue. Should I try the medication?
Simon HB. Harv Mens Health Watch. 2002 Jun;6(11):8.
しかも上記のリンクをたどって頂くと，右側のrelated articleのところに，同じ著者の同様の長いタイトルの論文が沢山出てきます．
全部で１９０個以上あるそうです．
著者は立派なハーバードの准教授
Harvey Simon is an Associate Professor of Medicine at Harvard Medical School and Founding Editor of the Harvard Men's Health Watch.
この人とは関係ありませんが，
共著者が６００人の論文なんてのも必見．
8/16/2007 PubMed Suprise: A Researcher with 600 Co-Authors on a Single Article
たまにはこの様なPubMedトリビアも．
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