2008/01/12

    知的挑戦,反省的実践家と学府,たった1回の経験

午前中は透析当番とプリセプター兼任.

月曜日が祝日なのを甘く見ていた.外来がすごい状況.
先週診た妊娠反応陽性の女性,スクリーニングのクラミジアが陽性のため,昨日電話をして来て頂いた.パートナーの治療の必要性も説明,前回胎嚢も見えなかったが,今回は胎嚢が見える.心拍は未だ.
透析の回診が終わると外来へヘルプ.何人診ただろうか...

昼前には約束していたZ社のM氏が松戸から来られる.家庭医療に絡めてクリニックの展開を都心でしたいとのことで,以前よりやりとりをしている.某大学との寄付口座のプロジェクトについてアドバイス.近くのおいしいおそば屋さんにて.午後戻ってクリニックを案内.少し新しいアイデアが得られたようである.

午後もひたすら診療.風邪が大半だけれど時に少し知的挑戦のある決断を必要とするケース.
集団生活の施設の50代男性数時間前に39℃の発熱.インフルエンザはその施設では1例だけ(A型).その入居者とは余り接触はないとのこと.急性胃腸炎が流行.地域ではもちろんインフルエンザがそれなりに流行っている.予防接種は済み.パーキンソニズムに対してずっとシンメトレルを飲んでいる.4月には肺炎で入院の既往も.
本日の胸部レントゲンはきれい.全身状態は良好
インフルエンザはあり得るが,
問題点
1)今検査しても偽陰性が起こりうる
2)A型インフルエンザであればシンメトレルが予防薬として,もしくは治療薬として既に働いているのではないか.逆に,耐性の可能性も
3)何らかの疾患を持つ人たちの施設入居者のため,感染流行防止の視点も.
選択肢
1)インフルエンザの検査をする.でればよいが,でなければどうするか.
2)検査せずに抗インフルエンザ薬を出す.
3)明日再度来てもらいそこで検査をする,と言いたいが,マーフィーの法則により明日は日曜日.

皆さんに厳密な回答をして欲しいのではない.その為にはもっと情報が必要なはずだろうし.(内服薬や既往歴,基礎疾患など)

確かに日々の診療は簡単なルーチンが多いが,その中に,多くの疑問や,リサーチの種が転がっている.
上記の例で,最もcost-effectiveな選択肢は何か,という決断分析等はとっても知的興奮を呼ぶ研究テーマだ.

今日診た患者さんの中では
先天性喉頭軟化症の1歳9ヶ月の子供.喘鳴,呼吸音は清.generalistとしてどう対応するか.

粘膜性軟口蓋裂の4歳の子供胸鎖乳突筋の上の3cmぐらいの腫瘤.(耳下腺,顎下腺よりは低い位置).リンパ節らしくはない.生まれたときにそれ以外の奇形は指摘されていないというが,頸部遺残膿疱の可能性は?

問題なのはこれほどまでに臨床の現場に疑問,研究の種は落ちているのに,十分に拾いきれずに流れていってしまうこと.そして,研究をする学府には,特にプライマリケアに関してはそのフィールドがないこと.

お互いがうまく組み合えれば非常によい関係がくめると思うのだが...

そして毎日何十例と診る風邪の患者さんもそれぞれの患者さんにとっては年に2,3回の大きなイベント.そのときに医療機関を受診する体験は彼らの人生経験の中で,「医療機関とは」「医師とは」などを定義する重要な体験となる.

ディズニーランドでは「スタッフにとっては毎日の,ルーチンかもしれないが,そのゲストにとっては1年間一生懸命お金を貯めて,楽しみにしてやってきた貴重な1日かもしれない」と教えるそうな.



この視点のギャップと相手の立場に立って仕事が出来る想像力をいかに毎日維持できるか.医学知識,能力も大事だが,患者さんが医者を評価するのは結構こういうところだったりする.もちろん他者に評価されるためにやるのではないが.でも医療はサービスではないか!

「その人にとっては大切なたった1回の経験」
one pair of hands, one pair of eyesというキーワードから次のエントリーに.

水,木,金と振り返りが出来ず非常にストレスになってしまった.良いサイクルの兆しか?

2008/01/11

    効果的な会議の方法

FD(faculty development)の領域にadministrationというのがある.これは運営,ということなのだが,その中には会議の運営,というのがある.

もちろんHANDSでも重要な習得課題として,割と時間を割くし,所属法人で地域のケアマネのリーダーなどを対象に開かれる指導者講習でも,効果的な会議の進め方についてのWSを担当させて頂いている.

コツや内容はまた書くとして,参考書は以下のものを一通り読めばよいだろう.(取捨選択して2-3冊)

すごい会議-短期間で会社が劇的に変わる!
すごい会議-短期間で会社が劇的に変わる!
  • 発売元: 大和書房
  • 価格: ¥ 1,470
  • 発売日: 2005/05/18
  • おすすめ度 3.5




燃える!会議術 早く終わって、結果が出る (PRESIDENT BOOKS)
燃える!会議術 早く終わって、結果が出る (PRESIDENT BOOKS)
  • 発売元: プレジデント社
  • 価格: ¥ 1,000
  • 発売日: 2006/09/08
  • 売上ランキング: 18445
  • おすすめ度 3.0


上記2冊は私も所有し,個人的に行っている効果的会議の方法のWSのネタとしています.

秘伝すごい会議
秘伝すごい会議
  • 発売元: 大和書房
  • 価格: ¥ 1,575
  • 発売日: 2007/10/19
  • おすすめ度 4.5


1つめに紹介した本の続編.未だ読んでいません.
現在,シゴタノ の抜きが記 http://cyblog.jp/modules/weblog0/ でも,ずっとテーマとなっています.

究極の会議
究極の会議
  • 発売元: ソフトバンククリエイティブ
  • 価格: ¥ 1,260
  • 発売日: 2007/08/31
  • 売上ランキング: 3733
  • おすすめ度 4.5

私は未読.おもしろそうです.

会議の技法―チームワークがひらく発想の新次元 (中公新書)
会議の技法―チームワークがひらく発想の新次元 (中公新書)
  • 発売元: 中央公論新社
  • 価格: ¥ 777
  • 発売日: 2000/02
  • 売上ランキング: 21950
  • おすすめ度 4.5

HANDS修了生M先生の推奨,私は未読.あの「効果10倍」の吉田新一郎

会議革命 PHP文庫 (PHP文庫)
会議革命 PHP文庫 (PHP文庫)
  • 発売元: PHP研究所
  • 価格: ¥ 580
  • 発売日: 2004/04/01
  • 売上ランキング: 62903
  • おすすめ度 4.0

pre-HANDS修了生 I先生の推奨,私は未読.

会議が変わる6つの帽子
会議が変わる6つの帽子
  • 発売元: 翔泳社
  • 価格: ¥ 1,680
  • 発売日: 2003/02
  • 売上ランキング: 111513
  • おすすめ度 4.5

アメリカでは会議の方法論として時々紹介されるsix thinking hats. 名前とコンセプトは知っていますが,今回の準備で原典の翻訳を見つけました.

2008/01/10

    ワークショップやセミナーで事前課題を出すか出さないか

HANDS-FDFの修了生たちが、家庭医療学会の若手家庭医部会による冬のセミナーでセッションを行うサポートをしている。事前課題を出すかどうか、ということで、彼らに伝えた私の意見。

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事前課題について

出来るとよいと思いますが、私個人的にはHANDS以外では事前課題を出すことはほとんどありません。出すとしても移動の新幹線の2時間ぐらいで出来るもの程度です。

理由
1.1回きりのセッションで教育者と学習者の契約、関係、ラポールがそれほど強くない。顔を合わす前から「違和感」や「反感」をもたれ、当日の参加の積極度に悪影響が出る可能性がある。勿論逆もありえますが。
2.事前課題をやってこない学習者は必ずいる。事前課題をやってくることに対して当日のセッションの依存度が大きければ大きいほど、やってこない場合の当日のダメージが大きい。
3.単に医者は忙しい。自分だったらやりたくない(本音)。

従って、事前課題を設定するにしても、
やってきていない人がいても当日臨機応変に対応できるように、想定した教育計画が必要。(当日の5-10分で完成できる。もしくは他の人がやった事前課題を題材にワークをさせてもらう)
ただし、やってこなかった人に対してそのような配慮をすることで、やってきた人が「正直者が馬鹿を見る」にならないような配慮も必要。(自分はわざわざ事前にやってきたのに、当日にやってきていない人の為に貴重な時間を割いた。または一生懸命やった割には、やってきていない人も同じように参加できたし、やっただけの見返りが余り感じられない)
ですから読書課題はそれほど厳密に考えなくてもよいかもしれません。(上記の原則はあくまで成り立つのですが、読んだ人はそれだけ深い理解を得られますので)

大学の講義などの場合は単に宿題をやってこなければその人の評点や単位に悪影響が出るだけで自業自得なのですが、WSはみんなで何かを作る、というと事が目標にあるので事前課題の位置づけが多少違います。

そういうことで、事前課題を設定するにしても、やってこない人の発生リスクをふまえると、やってこなくても大きな影響がないか、その場ですぐ出来るものということになってしまい、要はそんな課題はそもそも、最初からやってこなくてもいいものか、当日その場でみんなでやればいいもの。ということになってしまいます。

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過去1週間の食べたものをつけてきてもらう、という事前課題の場合を考えると
つけてきてもらうことに非常に依存したセッションの場合でつけてきてくれなかった時にどうするかを考えると良いでしょう。臨機応変にその場で今朝食べたものだけ思い出してもらって、カロリーや栄養素についてマナブ、ということに変更すると、一生懸命にやってきた人はどう思うでしょうか。

管理栄養士さんの栄養指導はどうやっているんでしょうね。

結局講義より、ワークショップの難しいのは一方的なものではなく、双方向なのに、相手がどのように出るかわからない為に、ある程度あらゆる場合を想定して、どのような場合にも対応できるfail safe(失敗しない)セッションを作らなければならないところでしょう。

    安房医師会病院 公募締め切り

新聞より引用
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安房医師会病院譲渡 亀田グループが応募、審査へ
2008年1月9日 朝日新聞

館山市山本の安房医師会病院(上村公平院長)の新しい経営主体の公
募が8日、締め切られた。応募は、鴨川市などで総合病院や療養所など
を展開する亀田グループだけで、選定委員会(長隆委員長)が直ちに審
査に入り、12日までに優先交渉権を付与するかどうかを決定し、具体
的な交渉を始める。

同グループでは、医療法人「鉄蕉会」(亀田俊忠理事長)が主に医療
関連施設を経営する。そのうちの一つ、亀田総合病院は診療科31、病
床数862で、医師数は約350人。このほか県内では千葉、館山、勝
浦市に診療施設がある。

ただ、同グループに与えられるのはあくまで優先交渉権であり、条件
が折り合わなければ、他の法人が参入する可能性もある。

長委員長は「全国的に評価の高い亀田グループが応募してくれた。地
域医療が永続的に保証されるような形でまとめていきたい」などと語っ
た。

>
> 安房医師会病院の移譲 応募 鉄蕉会のみ> 傘下入りほぼ確実
> 2008年1月9日 読売新聞
>
> 医師や看護師の大量退職などで経営難に陥った安房医師会病院(館
> 山市山本)の再建問題で、同病院を運営する安房医師会(宮川準会
> 長)は8日、経営移譲先の公募結果を発表した。公募に応じたのは、
> 鴨川市で亀田総合病院などを運営する医療法人鉄蕉会(てっ
> しょうかい)(亀田俊忠理事長)のみで、安房医師会病院が鉄
> 蕉会の傘下に入ることがほぼ確実になった。
>
> この問題を巡っては、外部の有識者で組織された経営改革委員会
> (長隆委員長)が昨年11月、「病院事業を第三者に経営委託または
> 譲渡することが必要」と答申。館山市など3市1町で構成する安房郡
> 市広域市町村圏事務組合議会(議長=渡辺政久・南房総市議会議長)
> もおおむねこれを了承し、同病院が同12月22日から今年1月8日
> まで、新たな経営主体者を公募してきた。
>
> 公募結果を受けて、12日に安房医師会病院の第3回経営改革委員
> 会が開かれる。委員会終了後、6人の委員に金丸謙一・館山市長を加
> えた経営移譲選定委員会が経営移譲先を鉄蕉会と選定し、安房医師会
> との間で「経営移譲の条件」に関する仮協定が締結される見通し。
>
> 亀田総合病院は常勤医師360人、看護師973人(昨年4月1日
> 現在)。


安房医師会病院 経営委譲 公募に一件2008年1月9日 東京新聞
【千葉】


 経営難に陥っている館山市の安房医師会病院が経営委譲先を公募している問題で、応募受付期間が八日、終了した。応募は、鴨川市で亀田総合病院を経営する医療法人「鉄蕉会」と関連社会福祉法人「太陽会」が連名で届けた一件だけだった。

 鉄蕉会は一九五四年に発足。鴨川市東町の亀田総合病院などを運営し、一昨年には館山市に「亀田ファミリークリニック」を開業した。

 委譲先は、安房医師会病院経営改革委員会の有識者五人と、同病院に計十億円の補助金を出した三市一町でつくる「安房郡市広域市町村圏事務組合」の理事長金丸謙一・館山市長による選定委員会が、十二日に決定する。応募が一件のため、鉄蕉会と太陽会への委譲の可否を協議する。 (岡村淳司)


-------引用ここまで-----------
鉄蕉会が公募することは理事なので当然わかっていたが、競合がいないのはびっくりした。(某全国チェーンを想定していた)
正確には鉄蕉会ではなく関連の太陽会が応募したのだが、新聞記事としての明快さの為に鉄蕉会が応募した形になるのだろう。

> 公募結果を受けて、12日に安房医師会病院の第3回経営改革委員
> 会が開かれる。

複数の公募があれば傍聴に行こうと思っていたが、(安房医師会員には開かれている)、行かないことにする。

得られるのは優先交渉権なので、12日のあと、これからいわゆるデューデリジェンス (直訳すると「当然払うべき注意・努力(Due diligence)」yahooより)ののち、具体的な委託条件の交渉にはいる、まだまだこれから長い。これからの交渉でどちらが優位かは内部事情なので書けませんが、皆さん考えてみて下さい。

関連記事  病院買いませんか?

2008/01/09

    長い一日だった

とりあえず日が変わる前に記載.
これから帰宅....

2008/01/08

    1/8(火)

昨日はあっという間に寝てしまい朝まで
午前中 妊婦検診の指導担当 基本的には自分で出来るスタッフの日なので見守りのみ
2時間かけて2ヶ月研修予定の研修医の先生の施設案内,オリエンテーション,2ヶ月の目標設定

妊娠初期の細菌性膣症の投薬の相談

昼休み 最近は食事を10分で済ませて仕事していることが多い 1月は1年間の計画を立てる
何とか年間の計画を計画的に出来ないかとガントチャート作成してみた(ガントチャート  図はこんな感じ もしくはこれ厳密には「のようなもの」.きちんとしたものは必要ないし,その使用法になれるまでの敷居が高い.年間のスケジュールが把握できればよいので,縦軸に1年の1週目から52週目までをその週の月曜日の日付とともに記載,祝祭日があれば印,横軸にプロジェクト,学会,プライベートなどを取り,それぞれの交点にイベントを書く.たとえば家庭医療学会学術集会の列は1月中旬に抄録募集開始 矢印を下向けに書いていって2月の末との交点に締め切りをいれる.一番左端の列には何らかの締め切りがある週はその数だけ*を.次の列には週末出張,不在がある場合その泊数+1だけ*をつける.)気づいたことはあとで.

午後は産後ファミリー外来.1時間に1家族 家庭医としてのこだわりと差別化は 
1)同じ医師が母も子も診るということ
2)助産師の母乳指導が全例にはいるということ
3)1ヶ月ではなく,産後2週と4週で診るということ
名前の由来
産褥というのは字がよろしくないし,子供も一緒とはわかりにくい
母子外来とするとお父さんやおじいちゃん,おばあちゃんが来院しにくいだろう
ということから.これも家庭医のこだわり.
母と子のカルテを行ったり来たりして,両方に記載するべき情報も多く,アドバイスも多いので,結構たいへん,出産はライフステージの大きな変化が起こるところなので,出来るだけうまく乗り切れるよう気をつける.

合間で,いつも診ている患者さん2組(個人情報のため詳細は割愛) どちらも親子.一組は40代の息子と70代の父,母は入院中.もう一組は小学生の女の子と,お母さん

夕方少し非常勤のスタッフと雑談.HANDSの希望者が周りにいますと.これからたくさんの希望者の希望にどうやって答えていくかが課題.

今日は夕診の指導担当.少し混んできたので,診療に入る.よく見る自分の患者(小児)がいたので,自分が診察.自分のドクターはいないつもり出来たときに,診てもらってお得感があるといいが.

きのうのtrophoblastic disease疑いの患者さんはHCGが週数よりちょっと多いぐらい.判断は微妙.もちろん専門医と連絡を取りながらのフォロー

ムンプスの抗体価(既感染)の測定方法につきレジデントとディスカッション.IgM/IgGか,NT法か.免疫は学生の頃から苦手分野 redbookにありますよと言われて読んだが,やっぱり理解できない.NT法では何を測定しているのか?

来週皮下持続注射のレクチャーをしたいとレジデントが相談にきた.HANDSのM先生が模擬ティーチングで取り上げていたので資料があるはず,あとAAFPに文献があるはずなのでそれも参考に.と受け売り.
Hypodermoclysisと呼ぶことも初めて知った.
Hypodermoclysis:An Alternative Infusion Technique
Hypodermoclysis vs. IV Rehydration
日本では保険診療が出来ないことが問題(これも受け売り)

ガントチャート(年間プロジェクト表という呼び方で良いかも)で1年の予定を立ててみて気づいたこと.
もちろん4月以降はまだ何も入っていないが
3月ぐらいまではほぼ毎週末出張(なぜいつもこのようなことに.依頼があってその週末だけ見て開いていれば受けるからだと気づく)
2月の月末に締め切りが5つもある!!(こうやって作っていなければ直前でパニックになっただろう.といっても今から動き出さなければ同じ事になる)
時間を取って,やってみて良かったまあ,全ての予定を棚卸し的に一覧できるように書き出すという意味でGTD的なのだろう.

1月は毎年新たなことに取り組む
去年はフランクリン社の手帳と,ファイルボックスを使ったが,あっという間にやらなくなった.
今年は超整理手帳を買った.もう使っていないに等しいのだが,長期的に予定を見渡す,というコンセプトが重要であることが分かったので,自分なりの形としてのガントチャートに至った.
また,超整理手帳から派生して様々な使いやすいA4のシートを発見やっぱり自分はハイブリッド(コンピュータと紙)の組み合わせで行くのだろう.最近の日経ビジネスアソシエ07年11月6日号 特集 【決定版】手帳活用術  あなたに向いた手帳はこれだ!(030p)で,最適な手帳を見つけるアルゴリズムでもそうだった.

何とか一年間中期的視野を持って行きたい.
年賀状はまだ...
21時帰宅

「成功とは、情熱をなくすことなく失敗から次の失敗へと移行することである」(ウィンストン・チャーチル) 

P.S. お互いにblogを見ている皆さん.今のところ続けられているのは皆さんが更新をして下さるからです.皆さんが更新を止めたら私の更新が止まってしまいます.(チームハックス,ピアプレッシャーを活かすより)

2008/01/07

    1/7(月)

実は昨日は一睡もしていない
年賀状を書こうと思っていたのにたまっているメールの処理と来年度のシニアレジデントのローテーション(12名いるとパズルのようなの)に費やす.
確定申告のための領収書整理.
家族が風邪気味.
出勤
レセプト処理
土曜日の採決結果の確認
インシデント報告の確認
引き続きレジデントローテーションのパズル.仮案完成.
11時頃から時折外来のヘルプ,またレジデントからのいくつかの症例相談.妊娠の症例も.
昼休みに個別にローテーションの概略に同意をもらう.
午後透析当番
2名自分の患者さんのフォロー外来
本院のカスタマーリレーションの人と面談.1月の広域タウンミーティングの案内を受ける.また,館山商工会,観光協会などの新年懇親会の案内.参加予定とする.商工会など地域とのつながりは重要.
血流不全と圧力で褥瘡ぽくなっている人の足の経過,明日からの臨時透析(旅行者)のオーダー,カルテ記載
15時過ぎに到着はずの大阪の病院の研修医が来ない.
来年のレジデント迎え入れの準備(welcomeメッセージ作成)
レセプトの返礼に詳記記載 「診療報酬点数表の解釈」と格闘.理不尽な返礼.
研修医到着 明日のオリエンテーションのためのオリエンテーション
帰宅前にtrophoblastic disease疑いの症例の相談を受ける

今日も仕事がはかどった.毎年年末は霧がかすんだように仕事が進まなくなるのが,年が明けるとさくさく進む.もちろんたまった付けを返しているだけなのだが.

たまると追い上げるのがつらい.
毎日少しずつやろうよね.

    1/4(金)

午前 定期外来+open 25名程度
午後 
30分ほど外来ヘルプ
ペンシルヴァニア州の医師免許reactivateのための書類作成(1年がかり、話せば長くなる)
米国家庭医臨床留学中のレジデントが2週間electiveで昨年来てくれたその評価表、elective siteとしての契約書など書類の記入
来週から2か月来る国内留学の後期研修医受け入れの最終連絡、確認
所属法人の理事会の臨時決議 資料確認、書類作成fax
レジデント(o)から相談 1)小学校の健康教室(食生活)についての内容相談 2)卒業プロジェクト 我々の産婦人科診療についての地域の認識アンケート それぞれアドバイス
レジデント(T)から相談 来年度ローテーションについての考え方、学会のプログラム認定との整合性など 意見交換
年賀状の整理
ここから1時間ほど外来ヘルプ 
帰宅8時半

まとまって仕事できる時間がない