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いつも忙しくならないように、現場の人にしわ寄せがいかないように、と気をつけているはずなのだけれど。。。。
これまで、これから
７／２４（木）
金沢大学周生期医療専門医養成プログラムK-CAPPICシンポジウム
～米国から学ぶ医学改新～
７／２５（金）医学教育学会 今年は諸事情にて発表はせず。一般向け市民講座としてノーベル賞の小柴先生の話を聞きました．１時間のうち３０分はいかにお金を確保するかの話で，reseacherは基本的にはproject managerであること，大きな仕事にはやはり先立つものが不可欠であることを再認識しました．
学会では数多くの発表がされていましたが，玉石混合という感じです．先進的なところは先進的。しかしauthenticityの高いアウトカムを出す教育研究の難しいこと。
一方でわざわざスキルスラボで一生懸命トレーニングをして、そのアウトカム評価はペーパーテストという発表も。（どの大学とは言いませんが）これがなぜ変なのかが分かるためには教育のことを理解していなければなりません。それを、「こんな発表があったんですよ。変ですよね。」とふつうに気づけるHANDS修了生。
夜はHANDSの同窓会．修了生が各地でリーダーシップをとって世の中をうごかしつつあります．
７／２６（土）は安房地域医療センター開設記念講演会のシンポジウム座長
７／２８（月）午前は館山市の養護教員（小，中学校）の皆さん１６名がKFCTに見学に来られ，KFCTで行われている家庭医療の話を私から とリハビリの話をOTのKさんからさせて頂きました。．女性の診療などがされていることの周知はまだまだ不十分で，私たちの診療範囲を再度説明，また発達障害や自閉，不登校なども疑いの段階で気軽に相談して下さいというお話しさせて頂きました．
８／２（土）
明日金曜日からアメリカの認定医の更新の試験を受けにハワイへ行ってきます．（前日に入って，当日は８時から５時までテスト，翌日は朝１０：３０の飛行機です。真夏のハワイなのにとんぼ返り.....）未だ試験勉強が出来ず，どうしようか困っています．落ちたら一年間休職して試験浪人をしようと思っています．
MC-FPではない、旧制度での最終のグループではないでしょうか。（２００３年にcertifiedの人たちから始まった。私は2002のcertify)
来週金曜日は佐野潔先生を迎えて第６回家庭医療集中セミナーin館山 があります．翌日土曜から３日間は第20回 医学生・研修医のための家庭医療学夏期セミナーにてWS「全体をみながら診療するということ(個人、家族、地域、環境)」の講師。
２週ほど前をもって南房総で、そして先週をもって千葉県で麻疹がほぼ終息しているので，高校生は感染室で診療というトリアージを８／２までとし，８／４（月）からは通常に戻します．一安心。
2008/07/31
近況さまざま
2008/07/30
第６回家庭医療集中セミナーin館山
第６回家庭医療集中セミナーin館山
【日時】：２００８年８月８日９時～18時
【場所】：安房地域医療センター（千葉県館山市） http://www.awairyo.jp/
【募集】：１５～２０人（先着順）
【対象】：学生、初期・後期研修医、医師
【参加費】：資料代＋懇親会費： ８０００円 （セミナー ６０００円 懇親会 ２０００円）
【講師】：
マーガレット・ギリス (Mercy-St. Joseph Hospital, Ann Arbor, US)
カトリーヌ・ソバジェ (Cancer research center, Lyon, France)
岡田唯男（亀田ファミリークリニック館山・ディレクター）
佐野潔（パリアメリカ病院日本家庭医療クリニック）
【内容】：
家庭医療に必要な知識と技術、教育・研修／いかに学ぶか、米仏救急医療など
幅広く学び、日本の家庭医療の将来についてなど皆でフリーに語りあいましょう。
2008/07/29
安房地域医療センター開設記念講演(2008/7/26)
後半のシンポジウム座長でした．発言の機会もいただけたので兵庫県の柏原病院の話をひいて、住民参加の医療作りということと，何でも専門医、専門医といわずに，家庭医にかかってみて下さい．という話をさせて頂きました．
読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/chiba/news/20080727-OYT8T00038.htm
上記より）
病院経営で議論 厳しい見通しも
安房地域医療センター記念シンポ
館山市北条の県南総文化ホールで２６日、安房医師会病院（館山市山本）が今年４月、社会福祉法人「太陽会」（鴨川市）に経営移譲され、「安房地域医療センター」として再出発したのを記念した講演会とシンポジウムが開かれた。
まず、同医師会の宮川準会長が基調講演に立ち、「鴨川地区で看護大学創設がうわさされているが、今後５年間は看護師の供給が絶たれる可能性が高い。看護学校を持ち、研修医を抱えていない病院はつぶれる」などと厳しい見通しを示した。
続くシンポジウムでは近藤俊之・県病院局長、亀田信介・太陽会理事長らが持論を展開した。会場との質疑応答では９月末で休止の銚子市立総合病院も話題に。近藤氏は「安房医師会は手元にお金がある時点で動き始めた。銚子は診断を誤った」と指摘した。
最後に安房地域医療センターの上村公平院長が市民の支援を求めた。
（2008年7月27日 読売新聞）
房日新聞
http://www.bonichi.com/News/item.htm?iid=1557
安房地域医療センター 開設記念で講演とシンポ 館山
300人が地域医療考える
安房医師会病院が経営移譲され、「安房地域医療センター」として再スタートしたことを記念した講演会とシンポジウムが、県南総文化ホールで開催された。関係者を中心に約300人が参集し、地域医療の今後を考えた。
鴨川市にある社会福祉法人太陽会(亀田信介理事長)が、経営難に陥った安房医師会病院の経営移譲を受け、今年4月に再出発した同医療センター。記念講演会とシンポジウムは、地域医療を見つめ直す機会にと催された。
この日は、同センターをはじめ、安房地域の医療、福祉関係者、地元選出県議や南房総、鴨川、鋸南の各首長ら来賓を含め、約300人が参集した。
まず、亀田理事長が「さまざまな難しい問題があったが、地域医療を守らなくてはならないという同じ目的のもと県、市町、医師会、病院職員が一体となり再スタートを切ることができた。まだフル機能ではないが、充実を図り、地域のみなさんに信頼されるセンターにしていきたい」などとあいさつ。
続いて安房医師会の宮川準会長が「安房地域医療センター誕生の軌跡」と題して基調講演した。
その後、医療法人鉄蕉会亀田ファミリークリニック館山の岡田唯男院長がコーディネーターをつとめ「医療と地域振興～医療崩壊から地域を守れ～」をテーマに、シンポジウムを開いた。
県病院局の近藤俊之局長が「医師不足時代にどう向き合うか」、社会福祉法人九十九里ホームの井上峰夫理事長が「地域医療と公益性」、亀田理事長が「長寿を謳歌できる地域をめざして」と題し、15分ずつ持論を展開。最後に会場も交えて意見交換した。
今後の病院経営の厳しい見通しなども示され、参加者はメモを取るなど熱心に耳を傾けていた。
【写真説明】あいさつする亀田理事長=南総文化ホールで
7月29日20時00分
2008/07/24
金沢大学周生期医療専門医養成プログラムK-CAPPICシンポジウム
2008/7/24
金沢大学周生期医療専門医養成プログラムK-CAPPICシンポジウム
～米国から学ぶ医学改新～
金沢大学産婦人科の主催で周産期とgeneralistの協働についてのシンポジウムでKFCTの小児，女性のケアへの貢献を実例として発表．
石川県七尾市の恵寿総合病院理事長 神野正博先生のblogに報告があります。（ご本人はblogの写真の印象より、ずっと優しい方です）
恵寿総合病院は来年春、家庭医療センター設立予定で、金沢大学産婦人科の十分なバックアップを受ける、ということになっています。
関連記事 その１ その２ 準備段階として９月から、米国で家庭医療と老年医学の研修を終えた日本人が着任の予定です。
ミシガン大学のサポートもありこれからのびてくるのかもしれません。
そういえば手稲渓仁会病院も同じタイミング。
こちらも同じスタイル。これから家庭医としての研修施設もただ作ればよいというのではなく、室が問われる時代に移っていくのでしょう。（群雄割拠へ）
自分の所もうかうかしていられません．産婦人科主催ということで，シンポジストや，聴衆に産婦人科の先生も数名おりましたが，我々ジェネラリストが産婦人科診療に関わることに非常に意欲的な方ばかりでした．時代は変わってきています．
(2008/9/12追加）
プログラム冊子pdfがアップされていたのでリンクを追加しました．私の思いが抄録に込められています．（また，最近一番お気に入りの写真を使っています）
[2008/07/24]
K－CAPPICシンポジウム～家庭医療は周産期医療危機を救う～開催。約250名が参加【PDF】
2008/07/12
2008/07/11
2008/07/09
芸人と芸術家の違い(goods, service, experience)
Z という雑誌 2008年 3月号 ｐ１１４ violinist 吉田恭子氏の インタビューより
ある映画監督がおっしゃっていたことに「芸人はその人が望むものを望んだ分だけ与えてくれる．芸術家は，その人が一生で一度も望まなかった何かを与えてくれる．でもその何かとは，それを知ってしまったが故に，それ以降はほしくてたまらなくなる何かだ」
この映画監督が誰かわからないし，その人の引用をした人の引用で恐縮だが，良い言葉はよい言葉．
この言葉は顕在的ニーズと潜在的ニーズと置き換えることが出来る．「その人が一生で一度も望まなかった何か，かつその後はほしくてたまらなくなる」本人は自分にとって必要と気づいていないが提示されると，「ああそれほしかったの」ということは潜在的ニーズ
僕が良く例に出すのはカメラ付き携帯．だれも「わざわざ画質の悪いカメラ機能を携帯に付けなくても」と思ったはずだが，そう思った自分でさえ，「あっ」と思った瞬間にデジカメの手持ちがなければ携帯を構えている．古くはポータブルミュージックプレーヤー（ウ○ークマン）．あれも戦略的に人の潜在的ニーズを掘り起こした物だ．
ビジネスの世界では言い換えると「提案型マーケティング」．今まで考えたこともなかった人に，「こんな商品のある生活，想像してみては」「こんなレジャーをしている自分をイメージして」など．
家庭医の提供する医療などいらない，専門家がいるのでいらない，家庭医の提供するマタニティケアなどあり得ない，誰も必要といっていない
などは顕在的ニーズに基づいたコメント（もはやそうでもなくなってきているが）
「ほとんどの人が一生で一度も望まなかった」ものは，おそらく見たことも聞いたことも体験したこともない物．だから選択肢に挙がらない．それが目の前に提示され，それから，自分がそれを利用する事を想像してみる．実際に利用してみる．それで初めて，「自分には必要だったんだ」か「やっぱりいらない」かの判断が下る．
日本のほとんどの場所で，ほとんどの住民が比較的簡単に良質な家庭医の医療を受けられる状態になるまで（つまりほとんどの人に「家庭医のお試し」が出来るという提案がされるまで），本当に家庭医療が不要かどうかは結論づけることが出来ない．良質の家庭医療がどこでも手軽に手に入るぐらい家庭が増えたところで「家庭医不要論」が出たら，きっとあきらめざるを得ないのではないかと思う．それまでは，潜在的ニーズがあると信じて．
再度，もともとの引用にもどる（芸人と芸術家）
芸人の提供する物はパフォーマンス，芸術家の提供するものは感動と言える．
芸術家を広い意味でとらえたら「大笑いしておしまい」が芸人．大笑いしてその後に「あの笑わせ方すごい」「なんかわからんけど今のすごい」あとあとまで「いついつの誰それの芸（パフォーマンス）というのが芸術家レベル．そう言う意味で，上野公園にいる休日の大道芸人の中にも芸術家はいる．
指導医養成の場で時々，[goods（商品）, service, experience]の話をする．これはNeil Whitmanの教え．
この順に教育の長期的残存効果は高くなるからexperienceとしての教育を目指せ．ということ．
珈琲が飲みたいから自販機で缶コーヒーを買う（goods）
店内で，珈琲をその場で抽出してもらって飲む．(service)
空調の効いた，良い音楽の流れる店内で，本を読みながら珈琲を飲む（service/experience微妙)
有名バリスタのいるお店で珈琲を飲むという一連の体験をする（experience）
メンデルスゾーンのバイオリンコンチェルトが聞きたいからCDやダウンロードで聴く（goods）
メンデルスゾーンのバイオリンコンチェルトがどうしても生で聴きたくなって，一番直近の，一番近くのホールでの演奏会へ出かける(service)
どうしてもXXXX（あなたのお気に入りのviolinisit）のメンデルスゾーンのバイオリンコンチェルトがどうしても生で聴きたくなって，（もしくはXXXXホールで聴きたくなって）何年も前から貯金して大枚はたいて，大切な人とおめかしをして出かける（experience）
いつまでの記憶に残るのはどれだろうか．
感情が動くと長期的記憶に残る．大脳生理学的にそうだ．(Kolb's learning cycle)
指導医養成講習会で多くの人は「自分もしかられたことは忘れない，しかることも必要ではないか」という．確かにしかられると感情が動くから記憶に残る．陰性な感情と一緒に．必要なのはしかることではなく，感動させること「あっそうか！」と思わせること．おもしろいと思わせること．笑わせること．
他人に陰性の感情を抱かせるのは簡単．必要なときに感動させる，笑わせるのはずっと難しい．
しかるという形で記憶に残す教育は他のやり方を知らない（出来ない）ひとの，一番安易な教育法．副作用の多い．
goods levelではなく，experience levelの医療，教育をするということは自分以外では代替えがきかない存在になる，ということ．「スタイルを持つ」ということ．indispensableであること．コモディティ化することとの正反対．最も高価値であり，得難くなる，ということ．
しかし出来るだけ多くの人に届けようとすると，その逆をいかなければならない．コモディティ化．やすく，均質で，手に入りやすい，マニュアル化された物．
それを目指せば目指すほど，「自分でなくても良い」事になるというジレンマを抱えることになる．
ある本「コンサルタントの秘密」ではブルーベリージャムの法則，と呼んでいるようだ．（一定量のジャムを広い面積に広げようとすればするほどそれぞれの場所は薄くなる．広げようとすればするほどそれぞれの場所での効果は薄くなるということ）（本は後述）
ところが，それも行き着くところへ行き着いて，規模がすごいことになるとまた急に別の意味でone and onlyになる．
以下は，白内障の事例で，眼内レンズという製品だが，これを徹底的にやすく現地で生産することで，先進国では単価100-150ドルなのに対し、3-4ドルを実現し，インドの多くの人を救ったという事例．ものはコモディティ化したが，その結果より多くの人に「再び光が戻る」という感動を提供したことでデイビッド・グリーン氏はone and onlyとなった．
思いやりの資本主義
goodsとexperience．量と質一般的には両立しないとされているが，その困難の先にindispensableなgoodsとしての家庭医療，指導医養成がある．
G.M.ワインバーグ, 木村 泉, ジェラルド・M・ワインバーグ
共立出版 ( 1990-12 )
ISBN: 9784320025370
おすすめ度:
共立出版 ( 1990-12 )
ISBN: 9784320025370
おすすめ度:
2008/07/08
postitive deviance/deviant
尊敬する先輩のblogに触発されて昔読んだコンセプトを思い出した．（positive showerがあふれ出る先輩で会うといつも元気になるので大好きです）
後半の麻疹対策もそれはそれで，目を見張るのだが，質改善のための方法論について
問題ばかりが目に付くとnegativeな報告や会話になりがちですが、「うまくいっている病院をモデルにしてみよう」というやり方もありますね。
成果＝Evidenceは説得力があります。
「ICUの抗菌薬使用量が半減」「広域抗菌薬は年一桁」というような病院が実際にあるわけです。
Best practice modelにはいろいろあります。「言語化」できるかどうかはひとつのカギです。できる人たちだけやればいいわけではありませんので。
残念ながら引用が出来ないがおそらくいつぞやのHarvard Business Reviewだったと思う
postitive deviance/deviant
についての記載があった．そこで挙げられていた例はある保険会社が全体にどの営業所も軒並み売り上げが落ちている中で，なぜか一つだけ売り上げを伸ばしている営業所があった．そこのやり方が他の営業所と何が違うかを徹底的に調べて他の営業所ではやっていなかった行動を他の営業所に取り込む，という事例で，その一つだけ飛び抜けている営業所のことをpostitive deviantと呼ぶ．
同じような症例が下記の本で紹介されていたと思う．（定かではないが）
ファーストフードのチェーン店で同じような来客数なのに売り上げに大幅な差がある２店舗に実際にいって，何が違うかを観察すると，売り上げの多い方は「もう一品いかがですか」「サイズは大きくしますか」などのお勧めのせりふが毎回確実に言われていたが，低い店はそれが徹底されていなかったとのこと．（やっぱり意味あるんですね）
本当にそれが売り上げの差の原因なのか，他の要素に差はなかったのか，交絡因子は？という反応をするのがほとんどの医師．
質改善の活動と研究は別物である
ということが理解されていない．というより，「質改善活動」そのものを体系立ててはこれまでの医師は教わったことがない．質改善活動は良くなりそうで，出来そうなことはとりあえずやってみる，それで良くなれば続ける，相でなければ方法を再検討する．というやり方で，結果として現場が良くなれば良し，とする立場．
その事の詳細はまたの機会にするとして，
postitive deviance/deviant
という言葉は未だ日本語にはなっていないし，それほど浸透してもいないようである．
ただ，「best practice modelから学ぶ」という言葉はある．基本的には同じ．
Positive Deviance Initiative
より，
What is Positive Deviance?
In every community there are certain individuals (the "Positive Deviants") whose special practices/ strategies/ behaviors enable them to find better solutions to prevalent community problems than their neighbors who have access to the same resources. Positive deviance is a culturally appropriate development approach that is tailored to the specific community in which it is used.
「find better solutions to prevalent community problems than their neighbors who have access to the same resources.」というところがみそ．やはりあまりにも違いすぎる状況では何がその差を生んでいるのかわからないので．
positive deviant network
から
The first successful large-scale field application of positive deviance was initiated in Vietnam in early 1991 to address the problem of childhood malnutrition. Over the following decade, the positive deviance approach to nutrition became a national model and today reaches a population of 2.2 million inhabitants in 250 Vietnamese communities.
Positive Deviance
From Wikipedia, the free encyclopedia
より
Positive Deviance (PD) is an approach to personal, organizational and cultural change based on the idea that every community or group of people performing a similar function has certain individuals (the "Positive Deviants") whose special attitudes, practices/ strategies/ behaviors enable them to function more effectively than others with the exact same resources and conditions.[1] Because Positive Deviants derive their extraordinary capabilities from the identical environmental conditions as those around them, but are not constrained by conventional wisdoms, Positive Deviants standards for attitudes, thinking and behavior are readily accepted as the foundation for profound organizational and cultural change.
いわゆるヒーローと言うことかもしれません．ただし，positive deviantが必ず目立っているとは限りません．
For example, even though poverty is often the root-cause of ill health, in any community there will usually be some families, the Positive Deviants, that manage to stay healthy, or raise healthy kids, despite their poverty. Their practices, such as washing their hands more often, cooking the food differently, consuming crops that were considered taboo by the rest of the village etc. became the foundation for large scale community change.
あそこは患者さんの病状が軽い人が多いから．指導医がいいから．医者のできが違うから．スタッフが潤沢だから．うちの方が難しい患者の症例をかかえているから，等の言い訳をするのは簡単だろう．
しかし，いいわけをしたらその時点で改善の種（チャンス）は消えてしまう．
「～だからxxできない」では，そこで頭脳の活動がストップするが，そうではなく「どうすればxxできるようになるか？」からはじめるだけで，頭がフル回転をし始める．同じ状態をどのようにとらえるかが成功者とそうでない人との違いである，とは，すでに古典となったロバートキヨサキの著書より（後述）
再度wikipediaより
Their extensions include methodologies and technologies for:
*Quickly identifying the Positive Deviants
*Efficiently gathering and organizing the Positive Deviant knowledge
*Motivating a willingness in others to adopt the Positive Deviant approaches
*Sustaining the change by others by integrating it into their pre-existing emotional and cognitive functions
*Scaling the positive deviant knowledge to large numbers of people simultaneously[
結局その道の達人を見つけ，ノウハウを言語化し，その他の人がそれをまねしようという気持ちにさせ，それを思考過程レベルで習慣化させ，大きな規模に広げる．
組織変革の話になってしまいます．
最後に医学の世界での使用例を（とうぜんあります）
MEERA SHEKAR et al. Use of Positive-Negative Deviant Analyses to Improve Programme Targeting and Services: Example from the TamilNadu Integrated Nutrition Project.International Journal of Epidemiology 1992, 21: 707–713.
The power of positive deviance -- Marsh et al. 329 (7475): 1177 -- BMJ (BMJにアクセスすると必ずブラウザがクラッシュするのでabstractすら読めてませんが）
飛び抜けたケースを「例外」といって除外するのが量的研究の指向（いいすぎかも）
「なかまはずれ」に意味があるとして，それ自体をよく見たり，なぜ生じたか考えるのが質的指向．
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