（期間限定） 病歴と身体所見でここまでわかる！ 総合医スキルアップセミナー 4月ケースカンファレンス 発熱を主訴に来院した30歳女性

病歴と身体所見でここまでわかる！　総合医スキルアップセミナー　4月ケースカンファレンス　発熱を主訴に来院した30歳女性

最近twitterでの活動にシフトでblogの発信がめっきり減っていますがそれはそれでよいと思っています。

５／６までの期間限定です
動画のページには下の方にスライドが全て開けっぴろげになっており、ネタばれになりますから、診断推論の妙味を楽しみたい方は要注意。（下までスクロールしないよう）

※2010年4月22日東京都内で収録
この映像は、医療の向上に役立てていただく目的で、
主催者の御厚意により、期間限定で配信しております。（5月6日まで）

病歴と身体所見でここまでわかる！　総合医スキルアップセミナー
ケースカンファレンス担当
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/special/career/jamep/

実際の映像とスライドはこちらとこちら

お手伝いをしてくれる聖路加の先生のメンバーが新年度で入れ替わり、若い先生とペアとなりました。

新しいメンバーと言うことでまた、レジデントの先生の症例ということで診療所の私にとってはある意味またawayでした。また発熱の症例でしたので主催者の方に聞いてみたらこのセミナーの過去のケースカンファレンス１０数回中半分が不明熱の症例。。

まあそれだけある意味診断推論としては最も面白いのでしょう、ということで、できるだけ「家庭医らしい」切り口でのカンファレンスになるように心がけました。

診断推論に優れた先生なら、講師としても最終診断を聞かずにその場で、診断を当ててそのすごさで圧倒するということになるのでしょうが、１時間という短時間と、やはり教育に携わる物としては私のすごさを見てもらうより（まあ診断できなかったらどうしよう、というのはあるのですが）、参加者に最大限の学びを提供することを優先したい、ということで事前にスライドを送ってもらい、変更要請をして私がスライドを追加して、この症例から最も学べることに効果的に焦点が当たるようにしました。

ちなみに、この症例、とあるpathognomonic（疾病特徴的：そのキーワードが出たら、直ぐに病気が想定される）な所見が出るのですが、焦点は、その所見が出るまでにその疾患を鑑別に想定できるか、といことを議論の重点としました。

そのため当日の参加者の先生方に、pathognomonicな所見の出る直前に鑑別診断のリストを作って頂き、「もう変更しないでね」と横に置いておいて貰ったのですが、複数のドクターがその診断を鑑別に上げておられ、あれだけ、非特異的な症状しかないところで能力によっては診断にたどり着けることが可能であることが確認できると共に、では、その鑑別が上げられなかった人が、どうやったら上げられるようになるかということを私からの提案としました。最後の議論では更にいわゆるclinical pearlと呼ばれる知恵をフロアから提供頂き、「teaching is learning twice（教えることは２度学ぶことである）」の文字通り自分が勉強になった（勿論参加者の方も勉強になったと思います）セッションでした。

一旦ケースカンファレンスの担当はおろして頂き、１１／２８に３時間の予防についてのセッションを担当させて頂く予定です。


関連エントリー

2010/01/15　病歴と身体所見でここまでわかる！　総合医スキルアップセミナー　１１月ケースカンファレンス　水痘の7歳男児

2009/10/03 病歴と身体所見でここまでわかる！　総合医スキルアップセミナー　７月ケースカンファレンス　微熱、咳嗽、深呼吸時の胸痛で来院した23歳女性


2009/05/25　病歴と身体所見でここまでわかる！　総合医スキルアップセミナー　ケースカンファレンス　ケース　慢性腎臓病の管理目的で紹介された77歳男性

後輩を持ったら （教育についての過去エントリーのまとめ）

引き続き、教育に関する過去エントリーのまとめです

初めて後輩を持つ２年目研修医、後期研修医、突然部下をあてがわれた方、少しの原則を知っているだけで大分違うと思います。

「ほめる」ということ
まずほめるところから始めましょう

物事を伝える際の基本（フィードバック３部作）

feedback flowchart　（効果的なフィードバックのため のフローチャート）

効果的なフィードバックのためのチェックリスト

効果的なフィードバック（解説/改変）




成人学習理論
成人学習理論、とされていますが、現在は子どもにも当てはまる学習の本質と考えられています。


【年度末特別企画】後輩がやってくる！ 彼らの学びをサポートしよう！. レジデントノート 2006年3月号（Vol.7 No.12）:1688-1694
いくつかの参考になる理論、ZPD、マズローなど


2009/07/25　５マイクロスキル（OMP: One Minute Preceptor）one pager

一ページでわかるマイクロスキル。詳しく知りたい人は次のリンク。

効果的に外来で教育を行う—５つのマイクロスキル - 特集　地域で医師を育てる—地域保健・医療研修で何をするか　診療所研修を魅力的にするために．JIM．2004; 14(5): 399-403


読売新聞　日本の知力　2008年　抜粋
昔型の教育はもう時代遅れなのか，と悩んでいるあなたに。そんなことはありません。

以下は上級編。
”彼／彼女を教育するのは難しい”と感じたとき　Difficult teaching encounterへの対応.　In:尾藤 誠司, 藤沼 康樹　編.<総合診療ブックス> 決定版！スグに使える臨床研修


どうしても辛くなったら以下のエントリー
2009/06/29　　　 医師としてストレスがたまったときの１２のルール / Rules for Physician Survival (M. Stuart, 1993)


学ぶ側の人にも前述のエントリーを参考として教えてあげましょう。

新しく勉学／研修を始める皆さんへ

手抜きで過去の投稿のまとめですが、新学期に併せて学ぶ側として参考にしたいエントリーをまとめています。

お役に立ちましたら幸いです。

Medicina 2003 Vo.40. No42. 増刊号　コラム　yell for you

下働きは本当に意味のないことか？　医療分野の人は　もうひとつのコラム「evidence, style, community standard」も

2009/04/06　 一人でできる学び（最後はやっぱり個人）

最終的には一人でも学び続けられる能力を身につけることが肝要と考えています。

2009/04/05　 ボス・マネジメント!　上司の７つの役割

上司／指導医はあなたにとって最大のサポーターにも最大の邪魔者にもなり得ます。

2009/01/21　 のうだま―やる気の秘密

やる気の３つのスイッチ　脳の仕組みを理解して。

どうしても辛くなったら以下のエントリー
2009/06/29　　　 医師としてストレスがたまったときの１２のルール / Rules for Physician Survival (M. Stuart, 1993)


実は教える側と教わる側は表裏一体で，相手がどのようなことを考えているか，どんなことを気にしているかを知っておくことは悪いことではありません。そのことで良い学び手になることができます。追って、教える側向けのエントリーをまとめます。

例によって

昨日のエントリーはエイプリルフールネタでございます。
ご協力ありがとうございました。

こだわる理由はここ

しかし，この日が最もアクセスが多いというのはどのように咀嚼すれば良いのやら。。

書籍の案内

とってもとっても筆無精の私なのですが、本当に大切にしたいことはやっぱりやり遂げられるものです。

「家庭医から政治家へ　国の健康を憂うなら医師では不十分」

決断、構想に１年，執筆に１週間缶詰でなんとか本日という私にとって大きな意味のある日に間に合わせることができました。

ずっとずっと頭の隅っこに引っかかっていたことでしたので、こういう形で整理できたのは本当に良かったです。



大サービスで目次まで紹介してしまいます。

1.　私が医師を目指した理由
2.　少数派としての意識の目覚め
3.　なぜ家庭医をめざしたのか
4.　医師の育成に携わって教育の重要性に気づく
5.　公衆衛生を学ぶこと、集団の健康というとらえかた
6.　健康に寄与する医療の役割はとっても小さい
7.　学校教員としてできる国民の健康への寄与
8.　臨床、教育、研究、そして政策関与のインパクトの大きさ
9.　私が政治家になったら実現すること（マニフェスト）
10.　日々の暮らしで出来る政策関与
さいごに

増刷、増版になりましたら帯をどなたかにお願いしようと思っています。


最後にどうしてもこのページと、このページ、このページだけ読んで頂ければ私の出版の「本当の」趣旨がご理解いただけるのではないかと思います。よろしくお願い致します。

貴重なお時間ありがとうございました。このようなことについてまじめに考えて頂くのも重要なことと思っています。

P.S. 友人が鋭意販売中のキャンペーン吊り広告/平積みの様子を送ってくれました





P.S.#2
友人より過分なレビューを頂きました。
> 【レビュー】
> 米国で家庭医療学レジデンシーを修了、帰国後8年間日本の家庭医療教育の
> 草分け的存在として、亀田ファミリークリニック館山を拠点に
> 全国レベルで指導者の指導に飛び回っておられる岡田氏。その岡田氏が今春、
> その精力的な活動の源である自らの胸中を明かされた。
> 本書は、そのいささか衝撃的なタイトルにも表現されている様に、
> 家庭医療を国内で普及させることに情熱を注ぐ真の理由を明らかにし、
> 医師として既に比類なき社会貢献を行ってきた同氏が医師の立場を超越し、
> 国際競争力に関する日本の力不足を憂い、国の再生に立ち上がろうと決意した、
> その信念に基づく行動を如実に語る著作となっている。人を治す医師の立場で、
> 人を導き国を勝利に導こうとの役割をも担おうとするのは、
> 「病む悲しみ」ということと真剣に向き合って自問自答を繰り返してきたという、
> 真摯な足跡の証でもあろう。
> 本書は関係者ばかりでなく、全ての読む人を感動させ奮い立たせるに十分な
> 魅力を備えた類稀れな良書として、自信を持ってお薦めするものである。
> 尚、岡田氏は現在海外遠征中であり、チームは事前評をくつがえす好成績で順調な
> スタートを切った。今度こそ指導者として、目前の1試合だけでなくチーム全体の
> ムードまで把握した将来の日本の成長を視野に置いた采配を務められることを、
> サッカーファンとして期待する。　　　あれれ？

Management of Health Systems/ Practice Managementについての気づき

前述のエントリーで引用したACGMEのprogram requirementのManagement of Health Systems/ Practice Management関する部分、読み直していましたらショッキングなことに気づきました。

以下全文の原文を載せて日本語でコメントを入れます。（）の中は私のコメント

Management of Health Systems
must receive at least 100 hours of management and leadership instruction to include both the didactic and the practical settings.

実践と講義を含めて１００時間（これは前から知っていた）

This curriculum should prepare residents to assume leadership roles in their practices, their communities, and the profession of medicine. The residency must have specific strategies to demonstrate that residents have mastered these skills.

医療機関、コミュニティー、医療プロ集団の中でのリーダーシップがとれるよう準備させなければならない
その技能が習得したことが証明出来るよう意図された方略が必要
（これは，プロジェクトのポートフォリオ／卒業課題が最適）

The FMC must be considered the primary site for teaching management and leadership skills, and should serve as an example on which residents may model their future practices.

家庭医療センターがその教育の主たる場所として考慮されること。そして彼らの将来の仕事場のモデルとして機能すること。

Each resident must receive reports of individual and practice productivity, financial performance, patient satisfaction and clinical quality, at least quarterly, as well as the training needed to analyze these reports. Residents must attend regular monthly FMC business meetings with staff and faculty to discuss practice-related policies and procedures, business and service goals, and practice efficiency and quality.

各レジデントは少なくとも四半期ごとに、その診療の生産性（時間あたり患者数）、経済的なパフォーマンス、患者満足度、医療の質についての報告書を受け取るべき（その読み方についての教育と併せて）　

運営に関するビジネスミーティングには参加しなければならない（済）

They must participate in projects to improve the quality of care and service delivered to the FMC patient population.

センターのケアする患者集団に対して提供される医療の質を改善するプロジェクトに参加しなければならない。（なんとなく済）

The management curriculum should include current billing practices, designing and managing a budget, assessing practice staffing needs, the impact of new technologies on practice, determining value in the marketplace, assessing customer satisfaction, measurement of clinical quality, tort liability and risk management, office scheduling systems, computers in practice, alternative practice models, and employment law and procedures. Residents should also learn principles of public relations, media training, and personnel management.

マネジメントのカリキュラムは以下のものを含む必要がある
請求、予算計画の策定と管理、職員人員確保や配置の必要性の判断、新しいテクノロジーが診療に与える影響、市場に置ける価値の測定、利用者満足度の評価、医療の質の測定、医療過誤についてのマネジメント、診療時間とシフト作成、診療におけるコンピュータ、他の診療モデル、労働法と運用

また、PR（広報活動）、メディア、自己管理の原則についても学ぶ必要がある。

The leadership curriculum should include training to provide leadership for a clinical practice, a hospital medical staff, professional organizations, and community leadership skills to advocate for the public health.

リーダーシップのカリキュラムは
医療機関、病院のスタッフ、プロ集団のそれぞれに対してリーダーシップを発揮するトレーニングとともに、公衆衛生を擁護するためのコミュニティーに置けるリーダーシップについても含む必要がある。

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米国のカリキュラムが全てではありませんが、もう少しこういったことも意識してレジデントに要求していきたいと思います。
診療のパフォーマンス（質，満足度、生産性，売り上げ）の個別フィードバックについては、同僚同士で関係がぎすぎすする可能性もありますし，注意深くやる必要はありますが、いやがるかもと思ってやっていなかったということもあります。大義名分が出来たので少し取り組んでみようかと思います。

医師は経営を教わらない？ Management of Health Systems／Practice Management（診療所運営）という分野

ものを書くには「こんなことが世の中に向けて言いたい」ということがある程度たまってくることが必要で、そのエネルギーを書くエネルギーに変えることで書けるのですが、twitterにて小出しに主張（ここ）していると、「ガス抜き」というか，そのような状態になってblogを核エネルギーがたまらない，という印象です。去年からがくんと執筆のペースが落ちてしまいました。ストレスはためずにこまめに発散が良いのですが（夫婦喧嘩も），執筆はその逆の方が良いような気がします。

twitterのなかで、医師が経営、運営を学ばないというコメントがいくつかありました。
日本の場合医療機関の院長は医師である必要があるという縛り，一方で問題意識の高い医師が積極的に求める以外はマネジメントについて学ぶ機会がない、ということが関係あるかどうかはわかりませんが、多くの中小病院が経営難に陥っています（診療報酬の問題もあるのでしょうが）

米国の家庭医研修ではその研修中にPractice Management（診療所運営）と呼ばれる分野を必ずカバーすることが要求されています。
ACGME program requirement for family meidicine
の３１ページ前後

全て抜き書きしておきます（個人的には，知らない間にManagement of Health Systemsと書き換えられていたのが興味深いです）

Management of Health Systems
must receive at least 100 hours of management and leadership instruction to include both the didactic and the practical settings.

This curriculum should prepare residents to assume leadership roles in their practices, their communities, and the profession of medicine. The residency must have specific strategies to demonstrate that residents have mastered these skills.

The FMC must be considered the primary site for teaching management and leadership skills, and should serve as an example on which residents may model their future practices.

Each resident must receive reports of individual and practice productivity, financial performance, patient satisfaction and clinical quality, at least quarterly, as well as the training needed to analyze these reports. Residents must attend regular monthly FMC business meetings with staff and faculty to discuss practice-related policies and procedures, business and service goals, and practice efficiency and quality.

They must participate in projects to improve the quality of care and service delivered to the FMC patient population.
The management curriculum should include current billing practices, designing and managing a budget, assessing practice staffing needs, the impact of new technologies on practice, determining value in the marketplace, assessing customer satisfaction, measurement of clinical quality, tort liability and risk management, office scheduling systems, computers in practice, alternative practice models, and employment law and procedures. Residents should also learn principles of public relations, media training, and personnel management.

The leadership curriculum should include training to provide leadership for a clinical practice, a hospital medical staff, professional organizations, and community leadership skills to advocate for the public health.

さらに具体的には、研修中に学ぶことの概要として
Recommended Curriculum Guidelines for Family Medicine Residents
に公開されていますがその中に、

Management of Health Systems (Practice Management)
という分野があります。

同様に診療所運営ですが、医療の質管理の側面は
Practice-based Learning and Improvementという領域として別に設定されています（前述の２つのリンク参照）

Recommended Curriculum Guidelines for Family Medicine Residentsの方は，そのときの最新のものが日本語版として翻訳されています（その後英語の方は順次改訂されているので注意）

プライマリ・ケア何を学ぶべきか―米国家庭医療学会研修ガイドラインから

米国家庭医療学会, 亀谷 学
プリメド社 ( 2004-08 )
ISBN: 9784938866280
おすすめ度:

familydocのバインダーで詳細を見る

MediaMarker

日本でも後期研修としての家庭医育成プログラムは数が増えてきましたが、
その認定要件の元となる、特定非営利活動法人 日本家庭医療学会 認定 後期研修プログラム（バージョン1.0）（PDFファイル）のなかでも、全ての医師が備える能力として、(3)組織・制度・運営に関する能力のなかで定義されています。

もちろん「知っていること」と「できること」は別で、特にマネジメント，リーダーシップなどの領域は、実際にリーダーや経営者になって実践してみないと絶対にわからないこと，学べないことがあるのは事実ですが、事前に知識や、起こりうる問題に対する解決法を想定して望むのとそうでないのとは雲泥の差があります。

こういった領域はビジネスや組織開発など多領域にまたがるため、同じ内容のものが様々な名前で呼ばれています。ビジネススキル，と呼ばれる場合もあり、以前，医師もそのようなスキルを学ぶ必要がある、という趣旨の執筆をさせて頂きました。

2008/12/03　 JIM 特集　医師のためのビジネス・スキル

ここで，読めるようにしてあります。

改めてprogram requirementを読み返して、気づいたことがいくつかありますので、別エントリーにて。

第5回 若手家庭医のための家庭医療学冬期セミナー 家庭医療のそもそも論

表題の件　昨日無事終了しました。

2月14日（日） 9:00～10:20 第5回 若手家庭医のための家庭医療学冬期セミナー【二日目選択WS】家庭医療のそもそも論

8. 家庭医療のそもそも論

人間は自分が見聞したものの中でしか語ることが出来ません。自分が少数派と して日本に生まれ育ち、家庭医療に出会い、少数派として渡米して、Faculty Developmentと公衆衛生に出会い、帰国して研修医達と７年程家庭医療をやった、 その過程で、自分なりに「家庭医療とは」と考え続けてきて捻出したキーワード を紹介しながら、改めて「家庭医療」について考えるコアな会になれば，と思い ます。正解や簡単な解決法を知りたい方には向かないと思います。ネットにつな がるPCやiPhone所有者の方はたくさんいらしてください。皆さんにtwitterやfacebook などのSNSで実況中継をして頂くという社会実験をしてみましょう。事前にアカウ ントの取得と使用法の習熟をお勧めします。Twitterでのハッシュタグは #okadafmです。楽しみにしています。
●キーワード：家庭医療学　twitter　facebook 理論的基盤

という形で、最近流行のtwitterによる同時に現場にいない人からも発言を頂きながら，結果的に記録も残せるという方法を実験的に試してみました。
現場の参加者の皆さんには、さえずり(tweet）よりは自分自身の学びを優先して下さい。とお願いしましたが，それでもたくさんの人がtweetして下さったおかげで外部からのからみをたくさん頂き，盛り上がったのではないかと思います。

今回は動画中継のUstreamまでは技術的に間に合わなかったので，次回への課題としたいと思いますが、もうひとつは、参加費を払って現場にいる人と，無料でネットで中継を見ている人との不公平感をなくすための配慮も必要なのではないかと思いました。（ライブにはかなわないとは思っていますが）

現在も成長しつつけているtweetのログは以下で見ることができます。（まだ増えていると思うので，その都度読み込みの更新をお願いします）

個人的には議論の時間を十分確保できなかった，などの反省はありますが、とにかく新たなちゃんねるでの取り組みの第一歩が踏み出せたということで、今後の展開を楽しみにしたいと思います。

現場での参加のみなさま、tweetでの参加のみなさま大変ありがとうございました。みなさまにとっても学びとなっていれば幸いです。

オリジナルログ（時系列的に逆です）
http://twitter.com/#search?q=%23okadafm


http://kiwofusi.sakura.ne.jp/hashtag/info.cgi?name=okadafm

ログ出力
こちらは時系列で追うことができます。

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