水痘の子が来て妊婦検診

風が吹けば桶屋が儲かる的かもしれない．

先日，普段は慢性疾患で通院中の７才の子が予約外で来院．予診票に「発疹」と．予診にいったスタッフが「水痘です」と．piece of cake.

診察しても，まったくその通り．

治療方針，予後の展望，登校基準などお話しして，一般の小児を診る医師はここで恐らく終わり．

第１段階(comprehensive care/immunization)

予防接種の記録を確認．ムンプスまだでしたね．ムンプスは案内が来ないけど是非うっといてくださいね．

第２段階(postexposure prophylaxis)

家族に兄弟，小さなお子さん，水痘まだの可能性の人はいませんか？

なぜこの質問をするか・postexposure prophylaxisがある程度有効だからだ．自費だけど．

するとつれてきたお母さん（３８才）が
「私多分まだかもしれません」

緊急予防接種のお話し．１００％予防するわけではないので，費用と天秤にかけて．２週間（潜伏期）のあと発疹が出てきたらすぐ来て，治療する方法もあります（成人は重症化するので）．でも女性なので跡が残るかも．今日打たない場合は，２週間しても発疹が出なければそこで予防接種を．

でも妊娠の可能性は大丈夫？

「そろそろ２人目をと思っているので．なかなかできないんですけど」

第３段階（妊娠のアドバイス）
妊娠するタイミングは知っていますか？

「xx日周期で．．．」
最近手に入れたiPod Touch（第２世代）に入れてある，Menstrual Calendar
を取り出して，最終月経を聞いて，
今月はxxにちからxx日まで．来月は．．．と説明．その期間は１日おきにトライを．

第４段階（preconceptional care)
ところで「葉酸」って聞いたことありますか？

妊娠を考えているなら，と一通りの説明．後でパンフレット持ってこさせます．

第５段階（full basket of service)
よろしければうちでも妊婦検診やってますので，妊娠したらうちで診させてください．

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結局緊急予防接種をやることになり，妊娠は少し先延ばしにして頂くことになったが，恐らく，感染症診療に精通した医師で第２段階まで，女性の診療に精通した医師で（勿論子どもも診る医師で）第３と第４段階まで，自分自身で妊婦検診を実施している医師で第５段階まで行けるのだろう．

主訴だけに対応するreactiveな医療ではなく，proactiveな医療を．というのはもうずいぶん言われているが，本当に幅広い視点と知識がないと（あとは時間も必要），水痘の子どもが来て妊婦検診を勧めるという事にはならないと思う．


case gradually unfolds....（よく使われる表現）


表面的な主訴と違うところに沢山の介入の余地があったり，本当の受診理由，患者さんの深い悩みがあったり，最初にこうだろう，と考えたことと，終わりの形が違う．この不確実性が魅力とやりがい．

これだから家庭医の仕事は辞められない．