Difficult Teaching Encounter

一般にdifficult patientと呼ばれることが多いですが、当事者である時点で自分自身も問題の一部ですから、患者さんが問題とは限りません。組み合わせが単に悪い場合などもありますから、difficult patient encounterというのがPC(politically correct)。

同様に、「あの研修医は扱いにくい」と感じたときに、問題は研修医ではないのかもしれません。そういう意味で、difficult learnerとは呼ばず、Difficult Teaching Encounter(DTE)と呼ぶことを提案しています。

決定版!スグに使える臨床研修指南の21原則 (総合診療ブックス)

当時から実施していたDTEについてのWSをもとに、

上記の本にDTEのテーマで、章を書かせていただきましたが、その後HANDSのセッションで当時のfellowのN氏に以下の論文

Dean A. Seehusen et al. Teaching the Outstanding Medical Learner. Fam Med 2006;38(10):731-5.
http://www.stfm.org/fmhub/fm2006/November/Dean731.pdf

を指摘され、その後は、それをふまえて、アルゴリズムを書き直し、WSを実施しています。

そのWSの資料を公開。

Difficult Teaching Encounter (この資料のアルゴリズムが最も最新です）
Difficult Teaching Encounter

Publish at Scribd or explore others: Study Guides Academic Work clinical teaching FD

The World Health Report 2008 Primary Health Care – Now More Than Ever

Think Globally, Act locally.

使い古された言葉だが、WONCAでお仕事をさせていただくようになって,ほんの少しだけ、"think globally"の方の視点が自然に身に付いてきたような気がしています。

PHC:Primary Health Careの重要性を訴えたアルマアタ宣言から３０年の昨年、WHOから毎年出されるWHO World Health Reportのテーマは、

Primary Health Care – Now More Than Ever

PHCへの回帰です。

当時は重要だ、という信念が先行したところはありましたが、この１０年ぐらいでエビデンスはたまりにたまっています。

Press Releaseから、summary、重要な表の抜粋、果ては、ビデオ、audio、poscastまで全部用意されています。

The World Health Report 2008 Primary Health Care – Now More Than Ever

詳細はなんとかうちのレジデントたちには話せれば、と思っていますが、ここでは、その中から引用を一つだけ。（訳　岡田）

Five common shortcomings of health-care delivery
ヘルスケア提供の際にありがちは５つの欠陥

Inverse care. （ケアの逆転）：最も資源を持つ（しばしば医療の必要性がより少ない人）がケアの大半を消費する。最も資源や手段の少ない人、抱える健康問題の大きい人が最もケアを利用しない／できない。

Impoverishing care. （貧困にさせるケア）：最も社会的に守られていない／ヘルスケアに対する保険のない人ほど、現金支払い／自腹を求められる。必要なケアにかかるために、破産的な金額の費用が必要。年間で１億の人が、ヘルスケアに対する支払いのために、貧困になる。

Fragmented and fragmenting care. （断片化したケア、断片化させるケア）：医療従事者の過度の専門分化と、疾患対策のプログラムの焦点の狭さは、個人や家族に対する、包括的なアプローチをないがしろにし、継続的なケアの重要性を認識しない。貧しい人々や、少数派のためのケアはしばしば高度に断片化しており、かつ資源が少ない。一方でそこに手を加えて発展させることは往々にして、更なる断片化を促進する。

Unsafe care. （安全でないケア）：説明はしません

Misdirected care. （間違った方向性のケア）：医療資源（人、金、もの、時間、熱意）の分配はしばしば、コストのかかる高度な治療へ集中し、一次予防や健康促進が最大７０％にも及ぶ疾患のインパクトを軽減する、という事実を無視してしまっている。

１５０ページほどの報告書にざっと目を通しましたが、この最近のWHOおよび、WHO/WPRO（西太平洋地区）の仕事（報告書）の流れをきちんとふまえた延長線上にあります。

参考

昨秋のWONCAとWHOのjoint repot

New joint WHO/Wonca report 'Integrating mental health into primary care - a global perspective'

２００７年１１月　WHO/WPROによる、

People at the Centre of Care Initiative

Relevant publications and documentshttp

こういったことが日々の診療に関係なさそうで、すごくあるんです。。。

のうだま―やる気の秘密

表題の本のまとめmindmapで作成。

のうだま―やる気の秘密

人間はそもそも飽きっぽい。
続けられる方が難しい。
やる気が出ないと思ったら　スイッチB,E,R,I
挫折しそうになったら　スイッチB,E,R,I

lifehacking.jp

最初のentryでも書きましたが，以前からお世話になっていた

シゴタノ！ - 仕事を楽しくする研究日誌

に続いて，


去年は

lifehacking.jp

に出会えたのが大きな収穫でした．（ずいぶん時間泥棒もされましたが．．．．．）

参考になったエントリーを以下に大公開．
みなさんも時間泥棒されることなく，仕事がうまくできるようになりますように．．．．


夢を実現するには、「緊急ではないもの」を「緊急」にする
Wednesday, 26 March 2008

整理整頓中の混乱をふせぐ、「付箋」整理術のすすめ
Tuesday, 14 October 2008

The Now Habit (2) ぐずぐずログと、自分への話し方を変える習慣
Tuesday, 28 August 2007

能率を一気に押し下げるダブルバインドの危険
Friday, 9 May 2008

ゆっくりと動きながら高速でこなす、一流の研究者の Doing リスト
Friday, 7 March 2008

クリエイティブな仕事で GTD は通用するか？
Monday, 30 July 2007

金曜日はすべて私のもの。疑似週休３日で能率アップに挑戦する
Thursday, 10 January 2008

宴の支度 (3) 小さな変化からすべては始まる。「プロ」と「アマ」の１３の違い
Thursday, 17 April 2008

あなたの生産性を示す公式： KWP = M x T x K
Thursday, 5 June 2008

毎日の習慣作りを支援する Habitizer
Monday, 18 February 2008

「毎日マインドセット」で人生の最小単位「毎日」をカイゼンする
Saturday, 1 December 2007

一流の研究者のマネージメント、２１の鉄則
Tuesday, 9 December 2008

「全てを手帳に記録する」、ユビキタス・キャプチャーの実践
Thursday, 19 April 2007

The Now Habit (4) 遊びをスケジュールしよう：アンチ・スケジュール
Thursday, 30 August 2007

一歩進んだライフハックへ (5) 自分を狙いうつ習慣リボルバーを作る
Friday, 21 December 2007

地球温暖化対策を人生にあてはめてみると…
Tuesday, 9 October 2007

[GW Reading3] ジンメル・つながりの哲学
Saturday, 5 May 2007

どうしても自分を変えられない：自己変革を妨げる「私」のなかの「私たち」
Tuesday, 28 October 2008

さっそく三日坊主？ その目標は紙に書いて貼ってある？
Saturday, 5 January 2008

７つの習慣、GTD に次ぐ第三の潮流、4HWW
Thursday, 7 June 2007

The 4-Hour Workweek： 週４時間しか働かない仕事術 (1)

24時間でメール地獄から解放される方法
Sunday, 13 May 2007

年頭所感（今更）

大論文ですので，興味のあるひとだけどうぞ．

去年も同じタイトルだったような気がする..
歳の振り替えりは年末に終え，新しい歳の目標は三が日中にやっておくべきだった．
でも２００７も２００８も大晦日まで仕事してましたので．．

２００８年初頭の目標を再掲

週に1回は自宅の机周り、職場の机周りの整理整頓をする。（月曜の朝か、金曜の夕方）
→　出来ませんでした

blogの週1回の更新。（出来るだけ手短に、分かりやすく。自分らしく。）
→なんとこれは結果的には平均して週２回！更新したことになります．

アメリカの家庭医認定医の更新を無事に済ませる。
→無事終了　　 専門医更新試験合格！

プライマリケア学会の認定の更新を無事に済ませる。
→無事終了

監修本、執筆、翻訳各1冊
→まだでした．．

家庭医療、FDにおいてweb上での情報共有、交換がスムーズに進むコミュニティーの構築、始動、それとリンクしたジャーナルクラブの実施
HANDSを何とか次のステージへ
→進んだようなそうでないような．．

環境にも優しい医療機関づくり。CSRについても何らかのとりくみをしたい。
→進んだようなそうでないような．．

家族との時間を増やすこと
そしてそれらのためには、出張、講演を出きる限り減らすこと。
→200６年　３０回　2007年　２０回　200８年　２４回．．．減りませんでした．でも家族の時間は増えたような気がします．

あとは，公にしていなかった目標も出来たもの，できなかったもの色々あります．

今年ずいぶんスタートが遅くなったのはいろいろと理由があるのですが，新年に毎年新しい仕組み作りに取り組むからで（未だに自分の仕事の仕方が定まっていません..），
習慣化するまでに３日，３週間，３ヶ月　とはよく言われますが，まさにその３週間に向けての真っ最中なのです．

何をやっているか．

１．メモ帳を携帯しています
２．日々の予定も紙の手帳です．　
2009年版スリムノート「７つの習慣」プランナー

３．日記を始めました．紙の日記です．しかも５年日記！

デジタルを捨てたわけではありません．

１．帰国後購入してずっと頑張ってきたpowebook12"を嫁さんに引き取っていただき，年末にようやく新しいmacbook購入！

Apple MacBook 2.0GHz Core 2 Duo/13.3"/2G/160G/8xSuperDrive DL/Gigabit/802.11n/BT/Mini DisplayPort MB466J/A

アップル ( 2008-10-15 )
おすすめ度:

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２．去年の秋に購入したiPod touch 32G

Apple iPod touch 32GB

アップル ( 2008-09-10 )
おすすめ度:

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３．以下のソフト購入
オムニフォーカス
evernote
Journler 2.5
Scrivener
以下参考
新世代 GTD アプリ、OmniFocus と Things のどちらを選ぶ？
ちなみに妻はThingsを導入
物書きをする人の楽園：Scrivener [Mac OS X]


ということで今年の目標はとにかく「記録に残す」ということです．
これからやるべき事も，これまでに済んだ成果も．いつ参照するかも分からない情報も．

これらをどのように組み合わせて生産性を出すのかは詳しく書きませんが，（まだ試行錯誤中なのでかけませんが）とにかく今のところそれなりに続いています．

もういちどGTDに取り組むこと．

ストレスフリーの整理術

デビッド・アレン
二見書房 ( 2008-12-24 )
ISBN: 9784576082110
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手帳は実はまったく同じ物を２００７年の年始に購入したが，まったく開くことも書き込むこともなく消失．昨年は

「超」整理手帳2009 (黒)

野口 悠紀雄
講談社 ( 2008-09-18 )
ISBN: 9784062148924
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に取り組みましたが，やはり途中で使わなくなりました．
いろいろと考えるところあって，再度「７つの習慣」手帳に取り組むことに．

やはり昨年読んだいろいろな本から最終的に考えたことを試そうとしているのですが，

そのリソースは，

LIVE HACKS!

大橋 悦夫
ゴマブックス ( 2008-04-22 )
ISBN: 9784777109500
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成功ハックス

大橋 悦夫
青春出版社 ( 2008-11-22 )
ISBN: 9784413036955
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そして，

相変わらず

シゴタノ！ - 仕事を楽しくする研究日誌

だったり

lifehacking.jp

だったりするわけですが，

以下のentryの，

「大きな決心」よりも「毎日の習慣」をゆっくりと変えることで、むしろ少ない労力で大きな変化を作れるということを繰り返し指摘しています。

がやっぱり基本なんだろうと思っています．

GTDについては　「頭の中にある全ての気になることの書き出し」は１７０項目を超えてもまだ続いています．でもずいぶん気持ちが楽になってきています．

見た映画の記録もきちんと始めました．

ライブハックスにあった「収穫率を上げる」ということ　最近の自分の懸案事項である「丁寧な仕事をする」と同じ意味だと思います．

成功ハックスにある，「行動すること」

この２つを実現するためのstrategyが最初に挙げたような，事になるのだろう．

まだ３週間経っていませんが，気づいたこと

既に講演・講義の予定が９本
執筆のプロジェクトが８本

物理的にやるべき事が自分の持ち時間の中に入りきらないこと（オイオイ，今初めて気づいたのか？）

まだ１ヶ所には集中できない物の，限られたところに情報を集約するということに取り組み始めています．

関連して，

のうだま―やる気の秘密

上大岡 トメ, 池谷 裕二
幻冬舎 ( 2008-12 )
ISBN: 9784344015951
おすすめ度:

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仕事がはかどりすぎて困る!　どうにも素敵な文具術

中島 孝志
アーク出版 ( 2006-10 )
ISBN: 9784860590482
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究極の文房具カタログ【マストアイテム編】

高畑 正幸
ロコモーションパブリッシング ( 2006-01-27 )
ISBN: 9784862120342
おすすめ度:

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などを参考にさらに仕事環境を再度整備しています．

とにかく「動く」事，効率を上げること．今更ですが，原理原則論大好き人間ですからまた原点に返ろうと思います．


さっそく三日坊主？ その目標は紙に書いて貼ってある？

新年の抱負がもう脱線した？ そんな人はこのロードマップに移ろう

「大きな決心」よりも「毎日の習慣」をゆっくりと変えることで、むしろ少ない労力で大きな変化を作れるということを繰り返し指摘しています。

ここ最近の Leo の tips から、新年の抱負に関係したアドバイスを５つ選んで意訳してみました。

１．大きな「新年の抱負」を立てて無理をするよりも、ゆっくりと新しい習慣を作る方がいい。その方が長期的な効果がある。
２．今年に達成したいゴールを一つだけ考えます。そのゴールだけは絶対に達成するよう、すべてをそれに集中させます。
３．この一つのゴールのために、今日何か一つだけアクションを起こします。どんな小さなことでもかまいません。明日になったら？ 明日も、もう一つだけアクションを起こします。その繰り返し。
４．自分のための時間をスケジュール帳に加えましょう。毎日、たとえ 10 分だけでもいいので。
５．一つのタスクに 30 分連続して集中する訓練を始めてみましょう。じゃまになったり、気を散らしてしまうものを排除訓練すれば集中力は高まります。
たとえば新年の抱負を考えるとき、あまりに大きな目標や、「毎日○○しよう」という文脈の「毎日」は余計なのだといえるでしょう。私の場合は、それよりは「1週間に 150 回の腕立て伏せをする」といった数値目標をゆるめに設定しておいて、1週間における頻度と総回数をゆっくりと1週間ごとにモニターし、調整する戦略を作っています。

やっと今年の目標です（日本人らしい）

上達，熟練，学習といったことについて再度　基本に立ち返る（基礎的文献の読み直し）
去年からの積み残しのプロジェクトを少しでも進める（執筆，プロジェクト）
今年はあいたいと思う人に会う
体力づくり
丁寧に，丁寧に

ということで，また今年も皆様に迷惑をかけながら頑張っていきます

Medicina 2003 Vo.40. No12. 増刊号コ ラム 「yell for you」

深夜にサンタ役としてプレゼントのセッティングをすませたところです。

ついでに皆さんにもプレゼント、ということでもないのですが......

帰国直後ぐらいに日本の研修医の皆さんと接したり、ほかの指導医の教え方を間接的に聞いて、当時感じたことを文章にする機会を頂いたのでエッセイにしたものがあります。

もう時効と思いますのでアップしました。

無駄のない研修 – column “Yell for you” 特集「臨床研修　コアスキル」Medicina. 2003 増刊号; 40(12): 29

Evidence, Style, Community Standard – column “Yell for you” 特集「臨床研修　コアスキル」Medicina. 2003 増刊号; 40(12): 53

「無駄のない研修」

日本での期間も米国滞在中のそれを超えつつありますし、日本の方が良い所もいっぱいありますが、一般に米国の医学生、レジデントは研修といったことをかなりドライにとらえており、優秀な医師になるために通らないといけない通過儀礼、だからさっさと割り切ってsu*k up（あえてこの言葉の由来は書きません。靴をなめる、という表現と同じような意味です。）やるべきことをして早くアテンティングになってしまおう。といった雰囲気です。


あまり学習者としての権利意識、とかはなかったです。それだけ精神的に成熟しているのか。言っても無駄、とあきらめているのか。はたまた、権利そのものが既に保証されるほど制度が整備されているから、権利を勝ち取る必要がないのか。（そうは思いませんが）

下積み期間はさけては通れないもの、理不尽はつきもの、ある程度のインプットなしにアウトプットは生じない、と思うのですが.......

権利と自由は義務と責任と抱き合わせ。権利と自由を得るには義務と責任を果たす必要がある。義務と責任を果たすから権利と自由が生じる。片方だけということはあり得ない。と思っています。だけどいかに権利と自由だけを主張する人の多いことか.....

「Evidence, Style, Community Standard」
現在多くの特に教育施設ではEBMが普通に語られるようになりましたが、EBMでない場合の診療をどう取り扱うか、についてはあまりスタンスを持たない指導医も多いですし、EBMでなければ医療でない、という考えもよくないと思っています。５年も前に書きましたが、今の気持ちと照らし合わせても全く変更点はありません。当時その普遍性をうまく抽出できたからなのか、５年間日本は進歩しなかったからなのか...


Medicina 2003 Vo.40. No42. 増刊号　コラム　yell for you

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P.S. こんなニュース。生き延びたからよしとするか、最後のfutile careなのか....大変便利なのでなくなってほしくないのですが。なんとか維持できる収益の仕組みを作ってほしいです。個人的には年会費払ってもいいです。

Scribd、$9M調達に成功―これでオンラインPDFの共有サービスが延命

日本家庭医療学会認定家庭医療専門医試験要綱および提出書類

本日学会HPに掲載されました．

学会認定研修プログラムの認定について

学会の理事の皆さんが全力でがんばっておられます．

ポートフォリオの提出項目については非常に妥当だと思いました．（しかるべく方が作っているので当然ですが～）

家族（代理決定人）は望み薄の予後告知を希望するか

昨日レジデントと食事に行って，脳梗塞後の麻痺がほぼ固定したと思われる人にその後の回復の見込みを伝えるかという話になりました．

そこで出た話でやっぱりあんまり厳しい話はいえないよね～みたいな結論でしたが，今朝タイムリーにわたしの情報源に流れていました．

abstractまでのレビューです

Latifat Apatira et al. Hope, Truth, and Preparing for Death: Perspectives of Surrogate Decision Makers. Ann Int Med.149(12), 2008, pp. 861-868


９３％の代理決定人が，たとえ望みを絶ちきられるとしても予後の見込みについて伝えないのはunacceptable（ありえない）と考えている．

あくまで，米国，人工呼吸器につながれて５日目という条件ですが．

理由はやはり
感情的にも，物理的にも準備がいるから
患者のサポートを適切にやりたい
嘘の希望を伝えることのモラルの問題
医者からはあくまで真実（科学的データ？）だけがほしい，希望は別のところから見つける．

ということのようです．

(6 of 179)　５．６％は患者への心理的ダメージが大きいから伝えるべきではないと考えていた．

TPOV (teaching point of view)

米国でも２０人に１人は否定的に考える．ー＞一方的に伝えることもよくないー＞やはり事前指示（絶望的な状況でも予後を知りたいか）を健康なとき，比較的状態のよいときに聞いておくこと

日本ではどうか？　よい研究テーマ

Background: Although many physicians worry that openly discussing a poor prognosis will cause patients and families to lose hope, surrogate decision makers' perspectives on this topic are largely unknown.

Objective: To determine surrogate decision makers' attitudes toward balancing hope and telling the truth when discussing prognosis.

Design: Prospective, mixed-methods cohort study.

Setting: 4 intensive care units at the University of California, San Francisco, Medical Center, San Francisco, California.

Participants: 179 surrogate decision makers for incapacitated patients at high risk for death.

Measurements: One-on-one, semistructured interviews with surrogates were conducted on the patients' 5th day of receiving mechanical ventilation. Constant comparative methods were used to inductively develop a framework to describe participants' responses. Validation methods included multidisciplinary analysis and member checking.

Results: Overall, 93% (166 of 179) of surrogates felt that avoiding discussions about prognosis is an unacceptable way to maintain hope. The main explanatory theme was that timely discussion of prognosis is essential to allow family members to prepare emotionally and logistically for the possibility of a patient's death. Other themes that emerged included surrogates' belief that an accurate understanding of a patient's prognosis allows them to better support the patient and each other, a moral aversion to the idea of false hope, the perception that physicians have an obligation to discuss prognosis, and the notion that some surrogates look to physicians primarily for truth and seek hope elsewhere. A few surrogates (6 of 179) felt that physicians should withhold prognostic information because of a belief that discussing death could be emotionally damaging to the family or could negatively affect the patient's health.

Limitation: The authors did not longitudinally assess whether early disclosure about prognosis predicts fewer adverse bereavement outcomes.

Conclusion: Most surrogates of critically ill patients do not view withholding prognostic information as an acceptable way to maintain hope, largely because timely discussions about prognosis help families begin to prepare emotionally, existentially, and practically for the possibility that a patient will die.

レビューから

Patients' Surrogates Want to Discuss Prognosis, Even at the Risk of Extinguishing Hope


Surrogates of incapacitated patients at high risk for death want to talk about prognosis, according to a study in Annals of Internal Medicine.


A researcher interviewed some 180 surrogate decision makers of high-risk intensive care patients who were on mechanical ventilation. Surrogates were asked: "Do you think physicians should avoid discussing prognosis in order to maintain hope?" Almost 95% felt that avoiding such discussions in order to preserve hope was unacceptable.


Many felt that discussions about prognosis would allow them the time to prepare emotionally for the patient's death. Another advantage, according to the surrogates, was in planning, such as making funeral arrangements and having the time to notify relatives and friends in advance of the patient's death.


Only about 3% of surrogates favored withholding information to avoid emotional damage to the family.