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表題のタイトルで，AERAの増刊号が本日付で発刊となった．
本誌でも何度か連載をされた特集であるが，そこから大幅に情報を追加した形である．
日本初！かかりつけ医を探すガイド 日本の家庭医1435人
定価：680円（税込） 発売日：2008年6月23日 A4変判 228ページ アエラ臨時増刊（2008/07/05）
嬉しいことに，名前を載せて頂いた．他者の評価は関係ないといいつつも小市民の私は，家庭医を名乗る立場として，やはり推薦がもらえたことはうれしい（またほっとした）
だいぶ前に，診療科目などの聞き取り調査があったので，推薦があったことは知っていた（推薦がないと載せてもらえない）が，誰からの推薦かは発刊まで教えてもらえなかった．なので，ずっと，誰の推薦なのか想像を巡らせていた．
今日妻に慌てて買ってきてもらって，本誌を手に，ようやく，本の趣旨などがわかった．
誰が推薦をしたか：地域中核病院の院長や，診療科長，大学の教授など
私を推薦してくれた人，本院の主要な立場にある人３名．
ずっと誰が想像してくれたのかを考えていた都合，正直少しがっかりした．誰が紹介をするのかも知らなかったので，同業者（家庭医）が紹介してくれるのだと思っていたから．まったく事前のやりとりはなかったにせよ，見る人によってはやらせや，内輪と取られても仕方ないから．
しかし本当の意味で，我々の仕事の中身を知った上で推薦できるのは，
１）同業の家庭医ではない．グループ診療で同じ診療所やグループでやらない限りお互いの診療録を見ることすらないのだから．多くの家庭医を友人，知り合いに持ち，学会や，ワークショップで共に仕事をするが，医師としての彼らの仕事ぶりや診療録を見たことはない．普段のやりとりから，人柄とコミュニケーション能力はわかるので，そこから，「患者さんと接するときはこうなのかな」と想像をするしかない．診療の医学的なレベル，質についてはわからないとしかいえない．
診察室の中と外で人が変わる医師もいますから ．．．
２）患者さんが家庭医の質を見極められるか． yesでありno． 家庭医は自ら名乗るのではなく，患者さんに「私の家庭医」と呼んでもらって初めて家庭医という言葉がある．医療は患者さんに評価されなければという意味ではyes．しかし，医療の質はそれなりでも，人当たりのいい医師が非常に受けるということはある．また，その地域での医師と住民の需給バランスで医師の相対的に少ないところは受診者数が多い．だから，受診者数のランキングで質の指標とは出来ない．また「この医師はすばらしい」と例えば５段階評価の最高ランクをつけた患者の多い医院ということでも，母集団が多ければそれだけ，多くの評価は得られる可能性があるのでダメ．あり得るとすれば，受診者数を分母として，最高ランクをつける患者の割合．これなら，一つの患者の視点からの家庭医の質として成立し得る．
しかし，医学的に細かいことのわからない一般の方々に医療レベルの細かい違いは見分けられない．
（これは一般的にどの分野でも，中にいる人たちがこだわっているほどの，また気づけるほどの小さな差異は外部のものにはたいしたことはない，また見えないことが多い，といわれている．車の整備の腕の違いがわかる人がどのぐらいいるだろう）
３）ということで，家庭医の医学的な質について最もよく見ることの出来る立場にある人たちが，紹介状のやりとりをする，中核病院や臓器疾患専門医なのだ．紹介状の記載内容やそのタイミングそして，家庭医が診ていた患者さんを引き受けて診療する場合は，直接患者さんからのその家庭医の評価も得ることがあり，一般の人からの評価も，医学的な評価も下す事が出来る．
そういう意味で，本当の意味で医学的内容も患者さんの評判も含めて評価できるのはその家庭医の診療圏で頻繁にやりとりをしている中核病院の医師，当然知り合い，ということになる．内輪といわれても，そうするしかないかもしれないのである．
ただこのやり方には，大きな問題が残る．中核病院が近くにない家庭医，また，本当に力のある家庭医で，大きな病気は全て未然に防いでしまい，完全にその家庭医のところで医療が完結してしまう場合．中核病院との患者や紹介のやりとりは起きないので，そこでどのような医療が行われているかについては，良くも悪くも見えないのである．（推薦に値するかどうかを判断する情報すら得られない）
「何でも全て診る」を地で行く，本当のスーパー家庭医であればあるほど，この方法では推薦されないというジレンマが起きる．
また，家庭医療もれっきとした専門分野，循環器の医師が泌尿器の医師の質を評価できるか，というのと同じ問題は起こる．これも一部yes一部noであろう．
ということで，最初は無理と書いたが，最近はやりの「有名料理人が通うレストラン」といった本のように，「家庭医自身が通う家庭医」というのが一番正しい評価になるのではないかと思う．勿論距離の問題があり，「実際にかかっている」事を前提にすると，首都圏の医師が上位に挙がることになるのだが．一方で，「家庭医自身が通いたい家庭医」とすると，１）と同じ事になり，必ずしも医療の質を見ていない事になる．
そうすると，地理的な問題がないとしたら自分が家庭医としてかかりたいのは.....と考えたときに，いろいろな人の顔が思い浮かぶ．でもそれは前述の１）に過ぎない．普段の医師患者関係ではないつきあいからの想像でしかない．
やっぱりかかってみなければわからない．
これが家庭医の善し悪しを見分ける本当の方法．ガイドはガイドでしかない．家庭医の質の担保と主張のため，チェックリストや質の判断基準を作る必要はある（絶対に）．しかし，それは必要条件であり，十分条件ではない．
なんだか月並みな結論になってしまった．
ざっと本を眺めると
自分以外に25人のよく知った人たちの名前が並ぶ，そして，推薦者の名前も「さもありなん」．しかし，（その診療は見たことないが，想像するに）もっと，そこに名前が並んでしかるべき何倍もの数の家庭医を知っている．そしてその人達は３）で書いたような「本当のスーパー家庭医」だから名前が挙がらなかっただけなのかもしれない．
医療の質の評価は本当に難しい．
本に関して．
途中で，膝の名医が出てきたり，後半で内視鏡の名医のリストがあったり，最後には医療機関の広告がいっぱいあったりで編集の一貫性や，評価の中立性に非常に頭をかしげたくなる部分も多い．また，「家庭医療」という標榜が出来ない以上，その包括性を表すために多くの標榜を挙げているところもあるのだが，リスト掲載の際に「主要３科」と限定されてしまっているのが残念．
個人的に，大事だと考えて取り組んでいる生活習慣病に大きく関わる内分泌内科の部長の推薦は意外でもあり，大変嬉しかった．そして，院長の推薦文は本当に私の仕事をよく見ている事が伝わる文章．リーダーの鏡．
推薦に恥じないようにまた頑張るしかないなという結論になりました．（またハードルがあがってしまった．．．）
医療の質の評価は本当に難しい．
2008/06/23
日本初！かかりつけ医を探すガイド 日本の家庭医1435人
2008/06/18
講演回数とうわさ
年に2回，自分の仕事のupdateを締め切りに追われるように行う（なければやらないので）
一つはHANDS-FDFの履歴書の書き方のセッションで自分のものを例として出すためにそれに合わせて（通常冬），もう一回は所属法人の事業報告のため（今，もう締め切りすぎています）
その下書きとしてここにまとめたのだが，
2006年は30回
2007年は20回
2008年は20回（予定）
という感じで去年から減っている．というより意図的に減らしている．しかも今年は予定も含め学会関係のものが多いのでどちらかというと自分のlife workに関わるものや，後進のためなどそれほど金銭報酬の高いものはない（金銭以外の報酬は十分得られるので構わない）．
何でこの話かというと，先日のプライマリケア学会の懇親会場で，現在の組織の別の科のレジデントにいわれたこと
「先生最近ケチになったから，きっとお金を貯めて別の土地に引っ越すんだわ，という噂です」
「沖縄に行きたいと言っているらしいですね」
ケチになったのは上記の通り，講演回数を減らしたのと，しかもその中で純粋に金銭報酬による契約のものの割合が減ったから，また子供にかかるお金が増えてきた，（もう一つはある投資活動の回数も減ったため），等の理由で事由になるお金が減った，というそれだけのことなのだが，
最近は本当に火のないところに思いもよらぬ色の煙が立つ．
沖縄も，引っ越しも興味はあるけれどcommittmentではありません．（注）
それだけ僕の動向が一大関心事，ということなのでしょう．
みんなが周りに左右されず独り立ちになれることを願います．
（注）最近の僕の中でのテーマ．「興味とcommittmentを分ける」家庭医は興味分野が多くて．全部に関わると本当に大事なこと，やりたいことの時間が無くなってしまうのです．
2008/06/17
高齢者は避けて欲しい薬のリスト
最近日経メディカルでも小さく取り上げられたので知っている人もいるだろう．
国立保健医療科学院の疫学部 今井博久氏による仕事
高齢者は避けて欲しい薬のリスト
高齢者全てに注意すべき薬剤のリストと，特定の疾患や状態を持つ高齢者で注意すべき薬剤のリストをまとめ，それぞれに問題となる副作用などが起こった場合の重症度（重要度）がつけられている．
詳細は上記リンク内のpdfを見ていただくとして，自分があまり意識していなかったもの，それから，以外に頻繁に使っているものを抜き出してみた．
インダシン CNS副作用
トリプタノール
トレドミン
アダラート 便秘
H2blocker せん妄
チラージン（乾燥沫のみ） チラージンS（合成製剤） は別
パナルジン
ジフェンヒドラミン
抗コリン作用の強い抗ヒスタミン アタラックス，ペリアクチン，ポララミン
SSRI SIADH
腎機能低下症例でのH2blocker
トリプタノールについてはかなり頻繁に使用するので，副作用などは把握しているが，やはりリストでやり玉に挙げられると．．．もちろん禁忌のリストではないのだが．H2Blockerも安全な薬，との印象が強いのではないだろうか．
2001年ー２００６年の 4045の論文 からのリスト作成とのこと．
このリストを取り上げた記事では日本のBeers Criteriaを目指す，という但し書きがついていることが多いので，今まで知らなかったBeers criteriaについて調べた．
Wikipediaにも存在
Beers Criteria
1991年にオリジナルが発表．今回の2003年に3度目のupdateが行われている，”Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults”のリスト．
The Center for Clinical and Genetic Economics (CCGE), established in 1999 in the Duke Clinical Research InstituteのHPにリストとその用法へのリンクがまとめられている
Potentially Inappropriate Medications for the Elderly According to the Revised Beers Criteria
2003年の論文は以下で見られる．
Donna M. Fick, PhD, RN．et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724. （Vol. 163 No. 22, December 8, 2003）
リストの厳密な定義は以下の通り
(1) medications or medication classes that should generally be avoided in persons 65 years or older because they are either ineffective or they pose unnecessarily high risk for older persons and a safer alternative is available and (2) medications that should not be used in older persons known to have specific medical conditions.
Results This study identified 48 individual medications or classes of medications to avoid in older adults and their potential concerns and 20 diseases/conditions and medications to be avoided in older adults with these conditions. Of these potentially inappropriate drugs, 66 were considered by the panel to have adverse outcomes of high severity.
全文は読まないとしても以下の3つの表には目を通して置いても良いだろう
Table 1. 2002 Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults: Independent of Diagnoses or Conditions
Table 2. 2002 Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults: Considering Diagnoses or Conditions
Table 3. Summary of Changes From 1997 Beers Criteria to New 2002 Criteria
注意するべきは”日本のBeers Criteriaを目指す”とした今井のリストはBeers Criteriaの日本語訳ではなく，オリジナルに文献検索から行われ，作成されたリスト，ということ．挙げられた薬剤の一致などの検証はしていないが，一部重ならないところもあると思われるので注意．また今井のリストは文献検索のみのようであるが，（原文の調査方法には当たっていないので定かではないが）Beers Criteriaは論文検索を元にして，専門家集団がそれを何度か叩いて調整して出来たconsensusということ．方法論はデルファイ法と呼ばれ，前回のエントリーで詳述した．
デルファイ法（未来予測，合意形成，質的研究）
いつまでたっても新しいことがでてくるなぁ．Beers Criteriaも2003年の発表...
デルファイ法（未来予測，合意形成，質的研究）
デルファイ法
これで何のことか解る人は以下は読む必要はないだろう．
元々は予測が難しい未来のことを予測するための方法
最近はそれを転じて合意形成の方法としても用いられることが多く，また質的研究者にとっては一つの方法として習熟しておくべき方法である．
デルファイはギリシャのアポロン神殿がありそこで様々な神託が得られる場所であるが，それとは直接は関係なく，以下のリンクにあるように，
＠IT総合トップ > 情報マネジメント > 情報マネジメント用語事典 > デルファイ法
デルファイ法 delphi method / delphi technique
デルファイ法は1950年代に米国のシンクタンクであるランド・コーポレーションで開発されたものである。もともとは、米空軍が専門家の意見を応用して「ソ連の戦略立案者の立場から、米国産業を目標にしたときに必要になる原子爆弾の数の推定する」研究である“Project Delphi”をランドに依頼したことに始まる。デルファイとは、神託で有名なアポロン神殿のあった古代ギリシャの地名である。
オリジナルの出典は
Dalkey N, Brown B, Cochran S. The Delphi Method, III: Use of Self Ratings to Improve Group Estimates. Santa Monica, Calif: Rand Corp; November 1969. Publication RM-6115-PR.
ちゃんとRand Corp.の名前がはいっています．
必要な原爆数を推定するプロジェクトを神託に関連するデルファイの地にちなんで“Project Delphi”と名付けるあたりが，どうよ．なのだが，方法論としての記述は上記に詳しい．（非常に詳しいので一読を）
専門家グループなどが持つ直観的意見や経験的判断を反復型アンケートを使って、組織的に集約・洗練する意見収束技法。技術革新や社会変動などに関する未来予測を行う定性調査によく用いられる。
デルファイ法ではまず、予測したいテーマについて詳しい専門家や有識者を選んで意見を求める。得られた回答は統計的に集約して意見を取りまとめ、これを添えて同じ質問を各専門家に対して行い、意見の再検討を求める。この質問とフィードバック、意見の再考という過程を数回、繰り返すとグループの意見が一定の範囲に収束してくる。この意見集約によって、確度の高い予測を得ようというわけである。
一般に、専門家同士の意見の集約・合意を得る方法として、会議や審議会、パネルディスカッションといった意見交換法が用いられるが、これらの方法は「グループにおける優位者や権威者、声の大きな者の影響」「テーマと無関係な意見、反対のための反対」「意見の統一に対する圧力」などによる偏りが考えられる。
デルファイ法は「匿名の回答」「反復とコントロールされたフィードバック」「統計的なグループ回答」という特徴を持ち、師弟関係や友人関係といったテーマと関係のない影響力を極力排除するよう配慮される。
ある意味多数決の方法とよく似ており，現在の不特定大多数の意見が真実に近くなる（大統領選の勝者も，フットボール決勝戦の勝者も正確に予測できた）というウェブ進化論の指摘する「民意」のことなのだと思う．
デルファイ法は広い分野で受け入れられたこともあって、初期のころからその妥当性に関する議論が活発に行われてきた。デルファイ法の問題としては「専門家の定義や選出方法」「アンケート質問の適正さ」「意見一致への強要や誘導」「集約手法の信頼性や妥当性」「未来予測の限界」などが指摘される。デルファイ調査を実施する際には、手法に内在する限界を十分に理解したうえで、適切に行うことが必要である。
はてなダイアリー > キーワード > デルファイ法
医学分野ではmodified Delphi(デルファイの変法）が用いられることが多いが，何がmodifiedなのかはまだ勉強不足．
もう一つ説明のリンクを．
■ デルファイ法
実際の使用例はもともとの将来の技術予測では，
［技術予測調査］ ( 2001.7 文部科学省 発表)pdf
［連載］日本の科学技術の現状と今後の予測 デルファイ調査‐概要
先日の家庭医療学会でも私が座長をさせていただいた口演の一つで使用されていた．
L-08 寺田 豊 デルファイ法を用いた地域健康ニーズの把握
この発表では，ニーズの把握の妥当な方法としてのデルファイ法，というよりも特に地方ではまだまだ医者に向かって色々意見が言えないので，その敷居を取り払うことと，住民がみんなで意見を集約した，という当事者意識を高めるための（その結果そこで策定された計画には積極的な参加が得られる）「エンパワーメントツール」としてのデルファイ法という扱いをしていた．
以前のエントリーでデルファイ法を用いた論文を2件レビューしたが，
家庭医療の特徴や定義についての研究2編
家庭医とはどの様な仕事か，家庭医療の将来はどうなっているべきかなどの，意見集約方法として比較的使いやすいと考えられる．
最後に，医学研究で使われる例といて，具体的にmethod sectionをレビューするのが最もわかりやすいと思われるので，最近読んだ
Donna M. Fick, PhD, RN．et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724. （Vol. 163 No. 22, December 8, 2003）
のmethod sectionを読んでみよう．
RESEARCH DESIGN
The modified Delphi method is a technique to arrive at a group consensus regarding an issue under investigation that was originally developed at the RAND Corporation (Santa Monica, Calif) by Olaf Helmer and Norman Dalkey.25 The Delphi method is a set of procedures and methods for formulating a group judgment for a subject matter in which precise information is lacking (such as medication use in older adults). The Delphi method provides a means to reach consensus within a group of experts. The method relies on soliciting individual (often anonymous) answers to written questions by survey or other type of communication. A series of iterations provides each individual with feedback on the responses of the others in the group. The final responses are evaluated for variance and means to determine which questions the group has reached consensus about, either affirmatively or negatively.
modified Delphiについての説明．何がmodifiedかは相変わらず不明．正確な情報が不足している領域においてグループで何らかの決定を下すための手順と方法論と．
順序としては
1.デルファイ法の最初の1巡に使うための調査票の作成
2.デルファイ法に参加する専門家集団の選定
3.デルファイ法の実施
と，実施までに準備が必要．
1を3段階に分割
phase 1 1994年から2000年までの地域に住むか入居の（入院でない）高齢者での投薬に関する論文（副作用，使用問題などのキーワードと絡めて）を抽出
phase 2 それらで見つかった論文の参考文献を全て手作業で当たり，更に関連論文を抽出し，それらを加えて論文のリストとする．
phase 3 次のステップで選ばれる専門科集団にデルファイ法の1巡目の後にそのリストを見せ，追加すべき論文がないかたずね，あれば加える．
そのあと，研究者2名が独立して，その論文の
研究デザイン，対象となった薬剤，結果のサマリーと主要ポイント，対象となった薬剤の種類，分類，副作用の重症度
についてまとめる．
注：この論文リストの作成方法はsystematic review, meta-analysis, cost-effectiveness studyなどの2次研究の元論文の収集方法として典型的である．ただし，より厳密に，論文検索の包括性(comprehensiveness of literature search)を保証するには，大学院の修士，博士論文，現在進行中の研究，製薬会社の持つ未発表のデータ，終了したが論文になっていないデータ，学会発表（抄録）のみで，論文になっていないもの，についても検索をかけることが必要．
LITERATURE REVIEW
The selection of articles for formulating the survey involved 3 steps and was phase 1 of the study. First, we identified literature published since January 1994 in English, describing or analyzing medication use in community-living (ambulatory) older adults and older adults living in nursing homes. From that, we created a table and bibliography. We used MEDLINE, searching with the following key terms adverse drug reactions, adverse drug events, medication problems, and medications and elderly for all relevant articles published between January 1994 and December 2000. Second, we hand searched and identified additional references from the bibliographies of relevant articles. Third, all the panelists were invited to add references and articles after the first survey to add to the literature review. Each study was systematically reviewed by 2 investigators using a table to outline the following information: type of study design; sample size; medications reviewed; summary of results and key points; quality, type and category of medication addressed; and severity of the drug-related problem.
EXPERT PANEL SELECTION
The panel of members were invited to participate via letter by the 4 investigators and a consultant and represented a variety of experience and judgment including extensive clinical practice, extensive publications in this area, and/or senior academic rank. They were also chosen to represent acute, long-term, and community practice settings with pharmacological, geriatric medicine, and psychiatric expertise. Lastly, they were selected from geographically diverse parts of the United States. We initially invited (via regular mail) 16 potential participants with nationally and/or internationally recognized expertise in psychopharmacology, pharmacoepidemiology, clinical geriatric pharmacology, and clinical geriatric medicine to complete our survey. Our response rate for the initial invitation to participate as a panelist was 75% (12/16). Our final panel thus consisted of 12 experts who completed all rounds of the survey.
２．専門家集団の選定
4人の研究者と，彼らに相談を受けたコンサルタントにより臨床経験が豊富で，この領域での論文が多いか，大学で高いランク（教授など）にある人達を代表するようにメンバーが同定され，手紙により参加の招待をする．また，メンバーは，急性期，慢性期，地域，のそれぞれの臨床現場，また薬理学，老年医学，精神医学の専門分野を代表するように留意された．最終的には米国の様々な地域をまんべんなく代表するようにも留意した．最終的に16名に招待状が送られ，75％の12名がパネルメンバーとなり，デルファイ法の全ての過程に参加した．
注：この対象抽出法は質的研究によく見られる方法で，量的研究で良く用いられる，random samplingに対し，意図的サンプリング，クラスターサンプリングなどと呼ばれる．
３．デルファイ法の実施
先ず第1巡目のためのたたき台の作成．
4つのセクションに分けた
セクション1，２は1997年の基準のレビュー（今回の研究は1997年のcriteriaのupdateが目的なので）
セクション３，４は今回のupdateに加える必要があるかもしれない薬剤及び，薬剤と疾患の組み合わせのリスト．２９この候補が加えられた．
最後のセクションに，セクション1-4以外で加えるべき薬剤がないか意見を求めた．
1巡目実施．
DATA COLLECTION AND ANALYSIS
We used the systematic review of the literature to construct the first round questionnaire. The first-round survey contained 4 sections. Parts 1 and 2 reviewed the latest 1997 criteria. Parts 3 and 4 were medications added for the 2002 update for medications alone (part 3) and medications considering diagnoses and conditions. Parts 3 and 4 included 29 new questions about medications or medication classes and conditions. The last question in part 4 asked panel members to add medications to the list. The panel was then surveyed via Delphi technique to determine concordance/consensus with the round 1 survey and invited to add additional medications prior to and during the second-round meeting.
専門科パネルの意見により，薬剤にその重症度の程度を加えることになった
We created the second and third questionnaires (severity ratings) from panel input and the results of the previous round survey. We completed all mailed and face-to-face rounds between October 2001 and February 2002. We constructed the questionnaire statements according to the original Beers criteria published in 1991 and the updated criteria published in 1997. The instructions accompanying the survey asked the respondents to consider the use of medications only in adults 65 years and older. The second-round survey included the statements included from round 1 and any statements added by the experts from the first round. In the second round and the face-to-face meeting, the respondents were given information about their answers and the anonymous answers of the other members of the group and were given the opportunity to reconsider their previous response.
ここは推測：
それぞれの薬剤に最も重要を１とし，どちらとも言えないを3，最も重要ではないを５とした評価をつけてもらい，その薬剤毎の平均評価の９５％信頼区間が3を含むものと，3を含まずそれよりも小さいものを2巡目のリストに加えた．
（この棄却の基準がオリジナルと違うのでmodifiedといわれるのではないか．あとはface-to-face meetingが実施されたところがmodifiedだろう）
After analyzing the responses from the first round of the survey, we examined each question for inclusion or exclusion in the revised criteria or for further consideration in the second round of the survey. We calculated the mean rating and corresponding 95% confidence interval (CI) of each statement or dosing question collected from the first round of the survey. Those statements whose upper limit of the 95% CI was less than 3.0 were included in the updated criteria. Those statements or dosing questions whose lower limit of the 95% CI was greater than 3.0 were excluded from the updated criteria. Statements whose 95% CI included the value of 3.0 were included for further determination in the second-round face-to-face meeting.
The face-to-face meeting was convened on December 10, 2001, in Atlanta, Ga. Each panel member was given the results of the first-round survey and the added medications (from the other panel members) to review approximately 10 days before the meeting. For statements that needed further examination (neither included or excluded during round 1), each rater was given his or her previous rating and the mean rating of the group of experts in the second survey.
Any additional statements or dosing questions that had been made on the open-ended portion of the first round of the survey by any expert was included in the survey for the second round. Forty-four questions were added by expert panelists during round 1 of the survey, and 9 questions were added during the round 2 in-person survey and voted on during the in-person meeting. These questions/medications made up part 5 of the survey. Twenty-four questions from parts 3 and 4 had 95% CIs greater than 3.0 after the round 1 survey. During the second-round face-to-face meeting, the group debated these remaining statements and then rerated them using the same Likert scale. The mean rating and 95% CI were calculated. The technique used for the first round for inclusion or exclusion of the statement or dosing question in the updated criteria was used. Those statements whose 95% CI included 3.0 were excluded from the updated criteria. Lastly, in January 2002, we surveyed panelists on a 5-point scale for the severity of the potential medication problem.
ここまでを読む限り3巡目で修了したようで，そこで合意に達したかどうかも不明
以上のような感じ，イメージできただろうか．
うちの研修プログラム，診療所では時々重要決定にこの方法を使うことがあります．
追加：おそらくmodified Delphiに相当するmini-Delphiについての表現を英語のWikipediaにて発見．
Delphi method From Wikipedia, the free encyclopedia
Delphi法の説明についてもこちらも別の視点から詳細に書いてあります．方法論の限界についてもAcceptanceのセクションにあります．専門科の暴走とか．
The technique can be adapted for use in face-to-face meetings, and is then called mini-Delphi or Estimate-Talk-Estimate (ETE).
2008/06/16
研修を終え現場に出るレジデント達への十戒
古典(Classic)を読むことは非常に大切である．
日本では余り知られていないが，１９８２にまとめられたG.Gayle Stephensの１９６５年から１９８０年までの２３編の著作集”The Intellectual Basis of Family Practice”は米国の初期家庭医療を形作る基盤となった思考である．
先日このオリジナルを手に入れる機会に恵まれ，少しずつ目を通している．
その巻末に，"A Decalogue For Family Practice Residents Entering Practice（研修を終え現場に出るレジデント達への十戒）"と題された付録A ．１９７９年 サウスキャロライナ大学の家庭医療講座での講演の一部ということでたった１ページなのだが，ここに挙げておきたい．（日本語訳と訳者注は私）
A Decalogue For Family Practice Residents Entering Practice
研修を終え現場に出るレジデント達への十戒
*Don't give up the reform ethos. Keep on the side of responsible change in education , practice, and social justice.
改革の気風をあきらめるな．教育，臨床，そして社会正義に置いて責任を持った変化の一端を担い続けよ．
*Don't lose faith in the power of relationship and the therapeutic use of self.(Or, don't hire anybody to save you from spending time with patients.)
医師患者関係の力と，治療としての医師自身への信念を捨てる事なかれ．（つまり，患者さんと過ごす時間を節約するために誰かを雇うようなことはするな）
*Don't turn your practice into a mere business. It may not be less, and it should be a great deal more.
診療を単なるビジネスにしてしまうな．それ以下では当然ダメだが，それよりもずっとずっと崇高なものでなければならない．
*Learn to distinguish between uncertainty and ignorance; only the latter is remediable and potentially culpable.
不確実なものと無知（無視）の区別がつけられるようになりなさい．後者だけが修正可能で，場合によっては有罪となる．（無知や無視のせいではない本当に不確実なものはどうしようもないが．勉強不足によるものは許されない）
*Find some way to practice charity; i.e., willingly give a part of your services consistently to those who cannot pay.
慈善を実践する何らかの方法を見つけよ．あなたの能力を継続的に，弱き者に喜んで提供しなさい．
*Try to see that the groups in which you hold membership are at least as moral as you are.
あなたが所属する集団のメンバーは少なくともあなたと同じぐらい倫理的であると常に考えるようにせよ．
*Humanize and personalize the microsystems in which you work.
あなたが働くマイクロシステム（通常は診療所や診療環境のこと）を出来る限り人間的で，個人的なものにせよ．（無機質で殺風景なものでなく）
*Act at all times as if the patient is fully autonomous; the weaker the patient is , the more vulnerable you are to violating his/her personhood.
患者は常に自己決定権を持つものとして振る舞え．患者が弱ければ弱いほど，あなたはその人の人間の尊厳を簡単に破壊しやすい状況になる．
*Reflect on your professional experiences. Within the bounds of protecting patients' privacy, think, talk, and write about your clinical stories.
自分のプロとしての経験を振り返りなさい．患者のプライバシーを尊重した上で，臨床の様々な物語について，よく考え，よく話し，書きなさい．
*Worry less about patients becoming overly dependent on you than about your becoming undependable.
患者があなたに必要以上に依存することを心配するよりは，あなたが頼りがいが無くなる・あなたに頼れなくなることを心配しなさい．
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ほぼ３０年前の言葉だが現在の北米家庭医療がその流れをくんでいること，今改めて重要と考えられていることがそのときに既に重要視されていることなど驚く．
振り返りreflectionの重要性は言うまでもない．FFM(future of family medicine)Projectでは家庭の才能の一つとして"humanizing medical experience"というのがあるが，ここに源流を発するのではないか．
耳の痛い話も多い．
Gayle Stephensは米国家庭医療の基礎を作った重要な一人とされている．Keystone conferenceについては知る人もいると思うが，そのI, IIについての発起人．IIIでは発起人４人"the quartet"の一人．
Keystoneについては次を．
KEYSTONE III アメリカ家庭医療学の自己再発見への旅
以前から自分のteachingの中で，”歴史家としての家庭医”ということを時々話してきたが，出展については不明だった．"The Intellectual Basis of Family Practice"の第１４章が"The Clinician as Historian"と題されている．彼が言い出しっぺだった．
この本をざっと眺めてみると，今我々generalistが大切にしていることが殆ど書かれている．
医学が進化していないのか．generalismが進化していないのか，それとも，あまりに本質的なので，３０年の時代を超えて変わらないのか．
- The Intellectual Basis of Family Practice
- 発売元: Society of Teachers of Family
- 発売日: 1982/06
学会賞受賞演題スライド，読み原稿，審査基準
過去の栄光にすがるつもりはありません．皆さんに乗り越えてもらうのが目的です．
日本家庭医療学会 学会賞 受賞！
共同研究者全員の許可が得られましたので，スライドと読み原稿をアップしておきます．当日は６分発表４分質疑応答のところ，リハーサルでは７分ちょっとだったのが，８分をオーバーしています．読み原稿は改善の余地有りです．
審査基準については，学会賞受賞の発表の場で公開していたので，問題ないと思います．以下の９点です．
－先行研究のレビュー （0, 25, 50, 75, 100）
－研究方法の適切さ （0, 25, 50, 75, 100）
－考察の論旨 （0, 25, 50, 75, 100）
－オーラルプレゼンテーション （0, 25, 50, 75, 100）
－スライド・ＡＶ機器の効果的利用 （0, 25, 50, 75, 100）
－家庭医療との関連性 （0, 25, 50, 75, 100）
－発展性のある研究 （0, 25, 50, 75, 100）
－研究全体の印象 （0, 25, 50, 75, 100）
（ ）/800 +「倫理的配慮」（あり、なし）
我々の演題を含め，それぞれの発表が何点だったかは公表されていません．
以前のエントリーでも書きましたが，学会としてはより質の高い研究が出てくることを願って，学術集会や学会賞などを設ける訳なので，最初から判断基準を開示して，最低限の形式を整えるのは大前提として，そこからどうやって他者に差をつけるか，で切磋琢磨できる方が良いのではないでしょうか．また得点についても公表しなくとも，それぞれの発表者にはフィードバックをかけるとよいと思います．学会賞を決める為の総括的評価であると同時にそれぞれに対しての形成的評価になったほうがよい，ということです．
効果的な学会抄録の書き方
メインとなったこちらでも，話題として取り上げています．
2008年06月08日
第23会日本家庭医療学会 学会賞受賞！
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ラベル:
research award,
家庭医療学会,
学会賞
2008/06/04
同じ土俵にあえて乗らないということ．Family Medicine 2008 April Vol.40, No.4 (STFM)
Essays and Commentaries
Revolutionary Leadership and Family Medicine Education(pdf)
John W. Saultz
重要なpaperだと思うので，あえて別エントリーで．
何年か前から注目しているOHSUの教授，現在最も熱い北米家庭医療学のリーダーの一人といえるSaultzの論説．
それほど新しいことが書いているわけではないが適切な例やたとえを用いて良くまとめられています．
以下 翻案．
Thomas Kuhnの1962年のThe Structure of Scientific Revolutionという本を引き合いに話が進みます．
Kuhnによるパラダイムの定義は，以下の2つの特徴を含む確立された科学概念です．
１）対立する科学活動を信じている人たちを魅力的に引き寄せるだけのこれまでにない新しさをもっていること
２）科学者達が引き続きその領域で活動できるだけの十分な未開性を残していること
そしてそういった科学のパラダイムは既存のパラダイムを置き換えるような対立するパラダイムによってのみ置換され，それをscientific revolutionとkuhnは名付けた．
一方殆どの科学の発展はその理論や概念としての既存のパラダイムの中で積み重ねられた新しい根拠によって生じる．
scientific revolutionは滅多に起こらないが，その際はその変化に巻き込まれた分野は基本的な原理の根本的な変革がおきる．
現在の医学のパラダイムは1910年のflexnerに立ち返る．その基本原理のいくつかは(table1)
a)医学は，科学的方法論に乗っ取ったとき最も効果的である
b)深い知識と臨床的な専門性が卓越を定義する
c)専門分化はシステム改善の特徴である
d)医師は病気を治療する．よって病気の過程(disease process)についての知識が能力を定義する
e)疾患は毒物，感染，遺伝的な異常など明確な障害によって起きる．因果関係は一対一である
しかし1940年代にはそのパラダイムは既にその問題を見せ始め，1960年代後半から家庭医療はそれらの問題に立ち向かうために作られた．
それらの内の前記(table1)に対応する物として
a')医学の用いる科学的方法はより広義の物であるべき．従来の生理学や生物学に加え，社会科学，行動科学など．
b')卓越の定義には深い知識だけではなく広い知識とのバランスが必要である
c')過度の専門分化は費用増加を生み，アクセスを妨げる．generalismとspcializationはバランスがとれていなければならない
d')医師は，患者と，患者の住む地域を治療する．単に病気を治療するのではない．
e')疾患は環境要因や生活習慣の選択に大きな影響を受ける．因果関係は基本的に複雑である．
しかし家庭医療はこれまでの40年間は他の医師に受け入れられるためだけに従来のflexnerパラダイムの中にこれらを無理矢理適合させようとしてきた．もし我々の目標がアメリカの健康を改善することだけであればそういった妥協もやむを得ないかもしれないが，もし我々の目指すことが，新しいパラダイムの創出であるならば，妥協をしすぎたのではないか．
家庭医療は改善者なのか改革者なのか？
Kuhnはscientific revolutionが生じる時は非連続性で鋭利な変化であるとする．
例を挙げるとニュートン力学から，相対性と量子の物理学へ．つまり基礎にある科学の前提条件の再構成が存在する．
今アメリカの20世紀の医学かKuhnの定義するrevolutionによって，置換されつつあることを示唆する根拠がいくつもでてきている．それらを引っ張るのが我々ではないのか？
教育に関連して(table2)
1969-2007までの家庭医の教育の前提
１）家庭医には知識の深さではなく広さ（包括性）が必要
２）病院や他の医学領域から信頼されることは必要
３）研修環境は実際の診療現場に似せなければならない
４）地域の中での研修が最高の家庭医を生む
５）責任感・責任性は継続的な関係の中での医師として振る舞うことで学習される
６）経験＝能力．質＝ケアの過程がよい
現在の研修はこれらの前提が正しければ，今の形がよい．しかし，その前提が正しいとは誰が証明したのか？
この先何十年もこの前提は真実であり続けるのか？
Kuhnによると現在最も幅広く流通しているパラダイムが既に現状にそぐわない物であっても，実行可能で，信頼できる，別の理論が提示されるまでは置換されることはないという．
そういったパラダイムの形成は我々の仕事ではないのか？
Saultzの教育に関する提案（Table3)
現在実践されている家庭医療がdysfunctional（機能していない）ならば現在のモデルをマネした研修環境の整備は無意味である．
1')包括的な知識の広さ（深さではなく）が家庭医療のチームに必要．現代の非常に膨大な情報世界を生き抜くために洗練された情報テクノロジーが必要
2')病院や他の医学領域から信頼されることは重要であるが，それらの価値観を追うよりはこちらが引っ張る(lead)べき．
3')研修環境は実践の継続的な改善を生み出すべき
4')様々なことを実行する新しいやり方を研究したり，生み出したりすることを学ぶ活動に基づいたinnovation-based educationが最高の家庭医を生む．
5')責任感・責任性は継続的な関係の中での医師として振る舞うことで学習される．医師は単に疾患だけでなく，患者と集団(population)を治療する
6')卓越したアウトカム＝能力(competence)と質
しかしこれらの提案も正しいかどうかは解らない．どうやったらそれで良いのかが解るのか．
何か新しいことをやったら必ずその効果を検証する．あくまでこれはスタート地点でしかない．
現在のシステム（パラダイム）が問題だとすれば，それを蘇生しようとするのは間違い．修理するのではなく入れ替えなければ．患者さんに現在のシステムがつかえるように手助けをするのではなく，現在のシステムの行き過ぎなところや不足しているところの弊害を受けないように守らなければならない．
scientific revolutionは計画された変化ではない．カオス的で，予想できず，二極的である．
そういった変革を乗り切るには適応性の非常に高いリーダーとチームが必要．（診療所，レジデンシー，大学の全てに置いて）
ここで2種類のリーダーが両方必要といっています．
家を建てる際の建築家(architect）と工務店（builder)にたとえて．
architect type builder type
創造的 統率のとれた
革新的 信頼できる
美的な 機能的な
理論的 実践的
リスクをとる リスクを管理する
未来志向 現在志向
概念的 具体的
う～ん，今までいわれてきたリーダーとマネージャーの役割分担ではないか．ここはお粗末．
これまでの家庭医療のリーダーはbuilder型が多すぎたとのこと．
両方のリーダー（まあ一人の中に両方のスタイルがバランス良く含まれていても良いのですが）を抱えたレジデンシーチームが以下の4つに注意して進めることが重要と
１）対象とする地域のニーズに真剣に対峙すること
２）対象とするレジデントをよく見て，評価すること．
３）実行する全てのことの結果をを測定し，記録し，分析すること
４）地域の家庭医のニーズをきちんと取り込むこと
（レジデンシープログラムは病院資本のことが多いが，病院のニーズはそれほど気にするな，と）
こんかいのSTFMのpleanryでも同様のことを協調していましたが，現場で何が上手くいって，何が上手くいかないのかを自分たち自身の改善のために調査（研究というと堅苦しくなるので）をし続けて，現場を良くしていく方法を内包した実践の場．その方法論の教育の重要性を強調していました．
Saultzさんホント強い人だナーと思います．
参考）
"We can't solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them" -Albert Einstein 「私たちは，問題を作り出したときと同じ思考方法を使うことでは，その問題を解決することはできない」アルバート・アインシュタイン
週刊医学界新聞
研究以前のモンダイ
〔 その(14) 〕
アナロジーに基づく一般化
西條剛央 （日本学術振興会研究員）
第14回のみを挙げましたが，このシリーズは骨がありますが，一度考えておく必要があります．名郷先生が最近盛んにいう構成主義も同じラインです．
P.S.これからはいっそうリサーチも頑張ります．
Family Medicine 2008 April Vol.40, No.4 (STFM)
Family Medicine 2008 April Vol.40, No.4 (STFM)
批判的吟味までは及んでいません．メモ的に．
重要度は便宜的に
５：全ての家庭医が読むべき
４：教育者，研究者は読むべき
３：時間があれば
２：暇ならどうぞ
１：特定の領域の先行文献として重要になり得る
としました．
Residency Education
Required Procedural Training in Family Medicine Residency: A Consensus Statement
Melissa Nothnagle, Julia M. Sicilia, Stuart Forman, Jeremy Fish, William Ellert, Roberta Gebhard, Barbara F. Kelly, John L. Pfenninger, Michael Tuggy, Wm. MacMillan Rodney, STFM Group on Hospital Medicine and Procedural Training
以前のエントリーで紹介
重要度：４
Clinical Research and Methods
Which Medical Interview Behaviors Are Associated With Patient Satisfaction?
Yousuke C. Takemura, Reiko Atsumi, Tsukasa Tsuda
これも以前のエントリーで紹介
重要度：３
Faculty Development
Toward Measuring the Domains of Mentoring
John Rogers, F. Marconi Monteiro, Amaury Nora
メンタリングという活動を定量化するために作られたチェックリストの妥当性検証の論文．（メンタリングされた側の経験として）割と良い評価表のようであるが，29項目．
但しこれを眺めることで，メンタリングの際にメンティー（本文ではprotegeと表現）がどの様な体験をすることを目指せばよいのかが参考になる．
重要度：４
Health Services Research
Preliminary Study of a School-based Program to Improve Hypertension Awareness in the Community
Anthony J. Viera, Joanne M. Garrett
小学校5年生のに対して血圧の説明や害，血圧の測り方を教えて，自動血圧計をもってかえらせ，親の血圧を測定し，親に血圧について学んだことを説明させる宿題を与える．
2ヶ月後，介入群の２７．５％の親が血圧について，医療従事者にかかったかかかるつもりがあると応えたのに対し，非介入群は8.3%
直接話した相手から間接的にその家族に影響を与えようというのは家庭医らしい発想．
重要度：４－５
Training Family Physicians in Community Health Centers: A Health Workforce Solution
Carl G. Morris, Brian Johnson, Sara Kim, Frederick Chen
CHC (community health center)は米国において，政府の出資により，無保険者や，保険が不十分な人に対し，プライマリケアを提供するための全米チェーン（6000以上のサイト）
家庭医の研修の一環としてそのような施設で研修を行うことがあるが，最低1年間CHCにおいて継続外来を行ったレジデントとそうでないレジデント(non-CHC）を比較すると，研修や，現在の仕事の満足度，診療領域に差はなかったが，性別や，フルタイムかどうか，卒後年数などを調整してもCHCの方がnon-CHCの2．7倍underserved（医療資源の少ない地域）で働いている率が高かった．（６４％ｖｓ３７％）
検討の対象は1986-2002年の838名の卒業生．
であるから，underservedでの医療に携わる人を増やすには研修でそのようなサイトを利用すると良い．という提案．
要は僻地に医者が少ないなら，研修の段階で僻地で一定期間過ごすとその後もそのような場所で働く可能性が上がるということへ拡大解釈は出来る．
学生実習，初期研修の地域医療の1ヶ月，generalistの後期研修の一定期間，医師の少ない地域へ．
家庭医療学会のプログラム認定要件にもそれらしき項目は含まれている．
重要度：４
Essays and Commentaries
Revolutionary Leadership and Family Medicine Education
John W. Saultz
何年か前から注目しているOHSUの教授，現在最も熱い北米家庭医療学のリーダーの一人といえるSaultzの論説．
これは別エントリーで．．．
Letters to the Editor
Country-centered Family Medicine
Sunil Abraham
以前の出版に対しての手紙．米英がその産物を第三国に持ち込む手法（家庭医療も然り）に対して，paternalisticな医療ではなく，その患者の考えなどを踏まえて行うpatient-centered medicineが推奨されるように，家庭医療未開発国に対してその国の事情その他を加味してcountry centered Family Medicineをして下さいね．というインドのドクターからの手紙．一方的に先進国の手法や価値観をそのまま持ち込むのをわたしはimperialism（帝国主義）と呼んでいます．まだまだそういうやり方多いです．海外の人が親切心でそういうのはまだしも．日本人がそういうやり方をありがたがっていることも少なくないので要注意です．これをinternalization（内面化）と呼びます
重要度：３
President's Column
Assembling Patient-centered Medical Homes in Teaching Practices—One Strategy
John C. Rogers
現在のSTFMのpresidentのコラム．Patient-centered Medical Homesの構築の方法論を箇条書きで．これについても詳細が書きたいが割愛．
重要度：４
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