亀田家庭医後期専門研修レジデント募集のご案内

レジデント募集の季節です．
各プログラムのディレクターは募集要項やパンフレットのupdate，面接日の設定など忙しいことと思います．
亀田の家庭医でも漸く募集の概要が決まりましたので，以下にupしておきます．

同時に、
＊指導医として働いて頂けるhospitalist（GIM:総合診療、病棟中心）、ER医、在宅専門医、もちろん家庭医
＊専門を持っているがプライマリケアへ軌道修正したいという方の再研修（特に、小児科、透析、精神科、産婦人科）
＊既に家庭医の後期研修を始めているが移籍を考えている方（これについては学会の厳密なルールがありますので慎重にご検討下さい.移籍は原則として認められていません，また推奨するものでもありません．やむを得ない方のみ）
も募集いたします。
こちらは随時募集、詳細は個別に応相談ですので、私のメールアドレスへ直接ご連絡をお願いいたします。

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亀田家庭医後期専門研修レジデント募集のご案内

【概要】
当プログラムの特徴
＊レジデントも含めて１０人以上の家庭医が行なうグループ診療のスタイル（ピアサポートと協同学習）
＊３年間基本的に同じ地域で継続診療を行う（継続性を最重視した研修プログラム）
＊家庭医療の指導医が常勤３名＋非常勤２－３名
＊幅広い診療領域
＊３次医療機関（亀田メディカルセンター）との綿密な連携(Integrated Healthcare Networkにおける家庭医療）
＊日本家庭医療学会認定プログラム
＊プログラム修了生６期１２名の実績（修了生はその行き先で家庭医としてそれぞれ高い評価を受けています）

今年度の改善点として
＊チーム制の導入
＊病児・病後児保育室との連携

来年度からの改善点として
＊中規模のcommunity hospital（安房地域医療センター：当診療所から１０分）との連携強化
を見込んでいます。


【重要】
面接日は２００８年１０月１７～１８日と２４～２５日です。
募集要項を参照の上、書類を揃える前に受験の意思表明（申込）を先に行なってください。

【詳細】
募集要項や事業報告、詳細なプログラム紹介は以下のリンクをごらん下さい。
http://www.kameda-resident.jp/latter/examination/internal/internal07.html


すべての人にとって完璧なプログラムというのは存在しませんし、プログラムとレジデントの相性というのもあります。
現在認定プログラムが数多く存在する中、それぞれの皆さんが自分にとって最適のプログラムを見つけられるが一番と思っています。
そのためには、出来るだけ多くのプログラムを見たり、いろいろな人のアドバイスをもらうことが大切と思います。

多くの方の応募をお待ちしております。

K－CAPPICシンポジウム～家庭医療は周産期医療危機を救う～開催。約250名が参加【PDF】

以前のentry

金沢大学周生期医療専門医養成プログラムK-CAPPICシンポジウム

に関連して，当日の抄録冊子がpdfで公開されていましたので，　entryに追加をしました．

主催をした金沢大学附属病院 周生期医療専門医養成センター・プログラムは「周生期」という言葉を前面に出して，周産期よりも長いスパンで拇指のサポートのできる医師の養成を考えています．更にユニークなのが，その推進に家庭医の役割が欠かせないとして，コンセプトの中心に家庭医の育成，家庭医療の推進を据えていることです．

周生期医療専門医養成研修

なんだか夢のような話だな，という人もいるかもしれませんが，Your imagination it the only limit.ということで．．．

想像力の限界:楽園はこちら側

(2008/9/12追加）

プログラム冊子pdfがアップされていたのでリンクを追加しました．私の思いが抄録に込められています．（また，最近一番お気に入りの写真を使っています）

[2008/07/24]
K－CAPPICシンポジウム～家庭医療は周産期医療危機を救う～開催。約250名が参加【PDF】

MEALS－ON-WHEELS(高齢者の食欲不振・体重減少の鑑別診断)

自分用の覚え書きに（暗記できないので）

高齢者の食欲不振・体重減少の鑑別診断

MEALS－ON-WHEELS
車輪の上に乗った食事．ということで配食サービスの意味

M:Medication

E:Emotional
特にうつ病

A:Alcoholism, Abuse, Anorexia

L:Late life paranoia

S:Swallowing problems

O:Oral Problems

N:Nosocomial infections, No money

W:Wandering
dimentiaなど行動異常

H:hyperthyroidism, Hyperglycemia

E:Enteral problems
吸収障害など

E:Eating problems
自分で食べられない

L:Low salt, Low cholesterol
カロリー不足など

S:Stones, Shopping problems, Social Problems
isolation, inability to obtain preferred foods

参考文献
Evaluating and Treating Unintentional Weight Loss in the Elderly AFP, 2002, Feb15
http://www.aafp.org/afp/20020215/640.html

Morley JE, Silver AJ. Nutritional issues in nursing home care. Ann Intern Med 1995;123:850-9, with additional information from Reife CM. Involuntary weight loss. Med Clin North Am 1995;79:299-313.

超高齢者の生理学的特徴-診断と治療上の留意点-　JIM 16(2),2006 ｐ１０６－１１０

米国医学生の半数は燃え尽き，１割が自殺念慮

Annals of Internal Medicine
ACADEMIA AND CLINIC Burnout and Suicidal Ideation among U.S. Medical Students
Liselotte N. Dyrbye, MD　et al. 2 September 2008 | Volume 149 Issue 5 | Pages 334-341

こちらは全文無料です．

Background: Little is known about the prevalence of suicidal ideation among U.S. medical students or how it relates to burnout.

Objective: To assess the frequency of suicidal ideation among medical students and explore its relationship with burnout.

Design: Cross-sectional 2007 and longitudinal 2006 to 2007 cohort study.

Setting: 7 medical schools in the United States.

Participants: 4287 medical students at 7 medical schools, with students at 5 institutions studied longitudinally.

Measurements: Prevalence of suicidal ideation in the past year and its relationship to burnout, demographic characteristics, and quality of life.

Results: Burnout was reported by 49.6% (95% CI, 47.5% to 51.8%) of students, and 11.2% (CI, 9.9% to 12.6%) reported suicidal ideation within the past year. In a sensitivity analysis that assumed all nonresponders did not have suicidal ideation, the prevalence of suicidal ideation in the past 12 months would be 5.8%. In the longitudinal cohort, burnout (P < 0.001 for all domains), quality of life (P < 0.002 for each domain), and depressive symptoms (P < 0.001) at baseline predicted suicidal ideation over the following year. In multivariable analysis, burnout and low mental quality of life at baseline were independent predictors of suicidal ideation over the following year. Of the 370 students who met criteria for burnout in 2006, 99 (26.8%) recovered. Recovery from burnout was associated with markedly less suicidal ideation, which suggests that recovery from burnout decreased suicide risk.

Limitation: Although response rates (52% for the cross-sectional study and 65% for the longitudinal cohort study) are typical of physician surveys, nonresponse by some students reduces the precision of the estimated frequency of suicidal ideation and burnout.

Conclusion: Approximately 50% of students experience burnout and 10% experience suicidal ideation during medical school. Burnout seems to be associated with increased likelihood of subsequent suicidal ideation, whereas recovery from burnout is associated with less suicidal ideation.

燃え尽きの判定は

The Maslach Burnout Inventory is a 22-item instrument that is considered the gold standard for measuring burnout

鬱の判定はスクリーニングとして
2-item Primary Care Evaluation of Mental Disorders
を使用．引っかかった人に精神科医にかかってもらうのではなく，（ここがうまいところ．飛躍といえばそうだが）

This instrument has a sensitivity of 86% to 96% and a specificity of 57% to 75% for major depressive disorder (29, 30). With a reported positive likelihood ratio of up to 3.42 for the diagnosis of major depression (30) and an estimated 25% prevalence of depression among medical students (12), a positive result implies a 50% probability of current major depression.

検査特性（感度特異度など）と有病率（医学生で２５％！それはそれでびっくり）が分かっていれば，陽性的中率が検査できるので，引っかかった人の半分はうつと判定．

Medical Outcomes Study Short Form-8 (SF-8)も測定


結果はタイトルの通り．

自殺念慮と相関するのが，独身（or離婚後），借金１０万ドル以上，燃え尽きスコア高値など

また燃え尽きになった人の２７％が翌年に回復．

ただし．

回収率が５２．４％．（アンケートにしては上等）
回答しなかった人が全員自殺念慮がないとすると，自殺念慮の割合は約半分の5.8%(燃え尽きも同様）

最後にこの論文の書き出しから．

Death by suicide is a major occupational hazard for physicians (1). The suicide rate among male physicians is more than 40% higher than among men in the general population, whereas that of female physicians is a staggering 130% higher than among women in the general population (1, 2).

医師の自殺は職業病．特に女性．自分の命と引き替えに他人の命を守っているのでしょうか．アンパンマンみたいになくなったら新しいのもらえるといいんだけど．

日本でも同じ

医学界新聞　第２６０１号　2004年9月20日　特集　医学生のメンタルヘルスを考える
http://www.jcp.or.jp/akahata/aik2/2003-12-01/10_01.html

筑波大学卒後臨床研修部の前野哲博助教授の研究グループがことし行った調査では、研修医の平均労働時間は平日で十三時間、休日で五時間でした。平均して週八十時間以上働いていることになります。（過労死ラインは週六十時間以上、年三千百二十時間以上といわれています）

　研修医の四分の一が研修開始から二カ月でうつ状態になったことも分かりました。関連する要因として、受け持ち患者数、勤務時間、キャリアや家庭生活への不安をあげています。とくに、うつ状態の研修医の受け持ち患者数が平均で約八人あったのに対して、そうでない研修医の受け持ち患者数は約六人でした。

スコットランドにおける公共の場での禁煙法実施の効果(NEJM)

Smoke-free Legislation and Hospitalizations for Acute Coronary Syndrome
Jill P. Pell, M.D.　et al. NEJM　Volume 359:482-491 July 31, 2008 Number 5

病院で見ているので，もしかしたらアクセス権が必要かも．

ABSTRACT

Background Previous studies have suggested a reduction in the total number of hospital admissions for acute coronary syndrome after the enactment of legislation banning smoking in public places. However, it is unknown whether the reduction in admissions involved nonsmokers, smokers, or both.

Methods Since the end of March 2006, smoking has been prohibited by law in all enclosed public places throughout Scotland. We collected information prospectively on smoking status and exposure to secondhand smoke based on questionnaires and biochemical findings from all patients admitted with acute coronary syndrome to nine Scottish hospitals during the 10-month period preceding the passage of the legislation and during the same period the next year. These hospitals accounted for 64% of admissions for acute coronary syndrome in Scotland, which has a population of 5.1 million.

Results Overall, the number of admissions for acute coronary syndrome decreased from 3235 to 2684 — a 17% reduction (95% confidence interval, 16 to 18) — as compared with a 4% reduction in England (which has no such legislation) during the same period and a mean annual decrease of 3% (maximum decrease, 9%) in Scotland during the decade preceding the study. The reduction in the number of admissions was not due to an increase in the number of deaths of patients with acute coronary syndrome who were not admitted to the hospital; this latter number decreased by 6%. There was a 14% reduction in the number of admissions for acute coronary syndrome among smokers, a 19% reduction among former smokers, and a 21% reduction among persons who had never smoked. Persons who had never smoked reported a decrease in the weekly duration of exposure to secondhand smoke (P<0.001 by the chi-square test for trend) that was confirmed by a decrease in their geometric mean concentration of serum cotinine from 0.68 to 0.56 ng per milliliter (P<0.001 by the t-test).

Conclusions The number of admissions for acute coronary syndrome decreased after the implementation of smoke-free legislation. A total of 67% of the decrease involved nonsmokers. However, fewer admissions among smokers also contributed to the overall reduction.

日本で言う健康増進法のようなものの実施によって，ACS（急性冠動脈症候群）による入院が，喫煙者でも，非喫煙者でも減ったということ．

こういったRCTのない単純介入による研究は，その介入と結果の因果関係の証明が難しい．

この研究がやっている工夫

他国と比べる（こういった法律を実施していない英国の同期間の減少率が４％に対して　１７％減少）
法律施行前と比べる

非喫煙者でも減っていることは実際のACSの減少と，受動喫煙の総計時間の自己報告，血中のコチニン濃度の減少にて示している．

table 2
皆さんも見られるとよいのですが．

法律施行前後で，喫煙経験者（以前の喫煙者），非喫煙者両者に置いて
自宅，他人の家，車，バス，電車では変化なし
パブ（スコットランドといえば！），バー，クラブ，その他の公共の場所では減少

喫煙経験者に置いてのみ
仕事場での受動喫煙時間減少

ただしこれはself reporting biasがあるかもしれません．

該当する人数が多い場合は公衆衛生的なアプローチ．（勿論個別の禁煙指導もですが）
日本は健康増進法で何かが変わったか．タスポ導入では？

この研究は法律施行前後の１０ヶ月ずつ計２０ヶ月のデータ．日本でもできるはず．

メタボより、知っておきたい 予防接種

表題のタイトルで一般の方向けに公開医学講座が行われます


公開医学講座
【開演/終演】14:00/16:00　【入場料】無料
【主催者】(社)安房医師会　0470-22-0228

前半は一時間　神戸大学に移られた岩田健太郎先生の講演

後半は自治体の保健師さんや地区医師会の先生を交えて公開討論。（司会進行をつとめさせて頂きます）

肺炎球菌ワクチンを中心として、任意接種の予防接種についても重要性を認識してもらえれば、というのがねらい。

岩田節の聞きたい方、予防接種は本当に必要か疑問な方、残暑の暑さを逃れたい方、どなたもどうぞ。

肺炎球菌ワクチンについて

【MEDICALホットニュース】肺炎球菌ワクチンを知っていますか？
この記事作成時の2007年４月では公費助成を行っている市町村は２１だったのが、
現在は７２市町村に。


肺炎球菌ワクチン接種に公費補助を！

墨田区でも９月から始まりました　補助額４０００円！

肺炎球菌ワクチン ニューモバックス

米国の65歳以上の高齢者における肺炎球菌ワクチンの接種率は64％と推計されています。一方、本邦では1987年に認可され市販後約20年が経過するも、いまだに接種率は４％未満です。この接種率の大きな差は保険適応のない任意接種で、費用は全額自己負担であることが大きく影響していると考えられます。2007年11月時点で本ワクチンの意義に理解のある全国64市区町村の自治体においてのみ公費助成がなされているのが現状です。今後、医療従事者のみならず国および各自治体にも本ワクチンの重要性を理解していただき、肺炎球菌感染症から一人でも多くの人を守るために、予防医学的・医療経済的視点からもインフルエンザワクチンと合わせて、特に高齢者への公費助成の推進が切望されます。

医療ルネサンス
健康へのデザイン　瀬棚町の挑戦
肺炎ワクチン初の公費補助

北海道新聞２００８年８月１８日<時代の肖像>

今年のHANDSは第１回を念願の北海道家庭医療学センター(HCFM)の重要拠点である更別村国民健康保険診療所で，行い，HCFMのレジデントの皆さんとも交流をすることが出来た．
以前から親しい山田所長の愛する仕事場とそれを支える更別村の村長はじめ職員の皆さんの愛情（本当に，村を上げて家庭医を育てる．というのがたて前でなく伝わってきました）
診療所は，小回りのきく行政単位だからこその　行政，福祉，医療を一箇所にまとめた建物で，非常に効率よくできている．「ああ，家庭医ならこんな所で仕事すると幸せだろうな」という感じの場所．

その時の活動が，縁あって，HANDSの活動を読売新聞の教育ルネサンスに続き取り上げていただいた．ありがたいことである．

北海道新聞のこの<時代の肖像>シリーズはネットでは公開していないシリーズなのだが，更別村国民健康保険診療所の山田所長が公開許可を取って，彼らのブログにのせて下さった．

どんぐり村の診療所
指導医の養成　～北海道新聞　２００８年８月１８日（月曜日）朝刊より～

新聞記事そのものは，クリックで更に拡大すると読めます．

去年は関西家庭医療インタレストグループFPIGとコラボ開催が出来，それに続いて今回HCFMと，意識的にコラボレーションを進めてきた．

今年のHANDSの参加者は狭義の家庭医療，プライマリケアを超えて広義のgeneralistを採用した．
今年のキーワードの一つがcross border collaboration．
最近の　○○○　x　△△△　というやつ．

去年のHANDSのキーワードにchange agent(catalyst) というのを挙げた．
「触媒」何かと何かを混ぜ合わせて，化学反応を起こし，またそれを促進するために必要なモノ．
人と人が出会うところで何だか素晴らしい何かが起きる，その切っ掛け作りになれたらと思っている．

今月はHCFMから選択研修でうちに１人レジデントがやってくる．どんな化学反応が起きるのか，楽しみである．

それにしても帰りに小嶋先生と食べた更別の豚丼は美味しかった．
レストハウスかしわ~更別村~
豚丼といえば十勝・帯広　十勝への招待状 - 豚丼（ぶたどん）コーナー
帯広，十勝　豚丼の店


追加）
まるかん人プラト一ク
で北海道新聞全文が読めます。（ありがとうございました）(2008/10/21)
http://marukanpurato-ku.blogzine.jp/marukan/2008/10/post_d6f5.html#more

楢戸健次郎先生のこと・家庭医は腰を据えてじっくりと．

「ただ日本のようにこれがいいとかあれがいいといってすぐに出来るわけではないので，うちの団体では，はじめの３年間は，極端なことをいうと活動するなと言われているのですね．はじめは言葉を覚え，友達を作り，問題がどこにあるかをしっかり見なさいと．今までの経験だけでものを言ったら間違える，ということで，新しいところにったら３年間は黙っていなさいと．そして次の３年間で，その問題の１つでもいいから，地域の方々と一緒にそこにある資源を使って解決する努力をしなさいと．さらに次の３年間で，その地域の方々にバトンタッチしなさい，という団体なのですね．
（中略）
私が帰ってきてしまったら，またなくなってしまったというのでは何もならないので，向こうの方が出来るものを少しずつ提案していくような形でやっていきたいと考えています．」

『月刊地域医学』 というコアな雑誌（地域医療振興協会）より．（かなりおもしろいので毎月楽しみに読んでいます．）

Vol.22.No.8 2008
Interview「日本の家庭医の先達が，今，ネパールで新たに挑む」

として，楢戸健次郎先生のインタビューから.自分が一番印象を受けた下り.

今はあまり知る人もないのかもしれないが，楢戸健次郎先生は日本の家庭医としては先駆け．

以下はインタビューからの要約．

海外医療協力を元々やりたくて，そのためには全科ができないとだめだろうと考えていたとのこと．
学生時代に，（恐らく１９６０年代後半）米国で家庭医療が専門として立ち上がるのを目の当たりにして，その当時に作られようとしていた米国の家庭医療の研修プログラムと同じような物を日本で自分で構築．卒後２年は内科研修の合間に外科のｏｐｅに参加，週１日の休日に産婦人科の研修．３年目からは北海道で小児科１年，外科，整形外科系の診療所で２年．また東京に戻って産婦人科，皮膚科，眼科，耳鼻科等を含め，計７年半で，自分なりに家庭医の初期研修にピリオドをつけたと．

その後北海道新冠の国保病院で内科小児科産婦人科を担当，健康管理課の課長補佐を兼任，老人病棟の開設，学校医，産業医の勉強をしながら４年半．

それからたまたま無医村になった地域の美流渡診療所（２５００人）でグループ診療を開始．（卒後１０年ちょっとと推測）
ここへ行ったのは明確に３つの目的があったとのことです．
１．人口の出入りのない地域で医療の実践をやりたかった（家庭医はdefined populationを責任を持ってケアするという意味で，救急医と区別される）
２．海外で一般的になっていたグループ診療を試したかった．
３．家庭医は日本でも受け入れられるか試したかった

長い間美流渡で診療をされた後（２０年以上），後進にに現場を引き継いでようやく，学生時代からの念願の海外医療協力のために，ネパールへ．

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そのほか家庭医療学会の前身である家庭医療学研究会の発起人だったり，数年だけ続いた家庭医療という幻の雑誌の立ち上げ役だったりといううろ覚えの僕の記憶．

現在とは隔世の感のある当時に，学生時代に家庭医を明確に目指し，その研修を自ら組み，グループ診療を意図的に開始，など先駆的なその功績はその価値は測りしれません．

個人的には一度だけ医学生・研修医のための家庭医療学夏期セミナーでお話を聞いたことがあるだけですが，非常に穏やかな方だという印象を受けました．

楢戸健次郎ワーカー報告会実施中

楢戸先生については

地域に根ざした家庭医を見学して

地域医療に取り組む

〔座談会〕家庭医になりたい君へ（このメンバーの全員がHANDS関係者となってしまいました）

で少し知ることが出来ます．（以前医療ルネサンスの家庭医の特集で取り上げられていましたが，ネットでは見つけられませんでした）

そのような背景を踏まえて，

はじめの３年間は，極端なことをいうと活動するなと言われているのですね．はじめは言葉を覚え，友達を作り，問題がどこにあるかをしっかり見なさいと．今までの経験だけでものを言ったら間違える，ということで，新しいところにったら３年間は黙っていなさいと．そして次の３年間で，その問題の１つでもいいから，地域の方々と一緒にそこにある資源を使って解決する努力をしなさいと．さらに次の３年間で，その地域の方々にバトンタッチしなさい

これは何も外国に限ったことではない．日本中にたくさんの文化圏があり，様々なお国言葉がある．

家庭医の研修制度が進み，最短で初期２年＋後期３年で，一通り家庭医の基礎は作れるようになったが，それから家庭医として本当の意味で地域で何かをするには９年かかるということ．そのぐらいの腰の据え方で．

地域に出た若き家庭医たちよ．まだ皆さんはその地域の「言葉を覚え，友達を作り，問題がどこにあるかをしっかり見る」段階でしかない．「今までの経験だけでものを言ったら間違える」から．

家庭医は腰を据えてじっくりと．

冒頭のインタビューは数ヶ月後にそのHPで読むことが出来るようになると思います．