日本家庭医療学会認定家庭医療専門医試験要綱および提出書類

本日学会HPに掲載されました．

学会認定研修プログラムの認定について

学会の理事の皆さんが全力でがんばっておられます．

ポートフォリオの提出項目については非常に妥当だと思いました．（しかるべく方が作っているので当然ですが～）

家族（代理決定人）は望み薄の予後告知を希望するか

昨日レジデントと食事に行って，脳梗塞後の麻痺がほぼ固定したと思われる人にその後の回復の見込みを伝えるかという話になりました．

そこで出た話でやっぱりあんまり厳しい話はいえないよね～みたいな結論でしたが，今朝タイムリーにわたしの情報源に流れていました．

abstractまでのレビューです

Latifat Apatira et al. Hope, Truth, and Preparing for Death: Perspectives of Surrogate Decision Makers. Ann Int Med.149(12), 2008, pp. 861-868


９３％の代理決定人が，たとえ望みを絶ちきられるとしても予後の見込みについて伝えないのはunacceptable（ありえない）と考えている．

あくまで，米国，人工呼吸器につながれて５日目という条件ですが．

理由はやはり
感情的にも，物理的にも準備がいるから
患者のサポートを適切にやりたい
嘘の希望を伝えることのモラルの問題
医者からはあくまで真実（科学的データ？）だけがほしい，希望は別のところから見つける．

ということのようです．

(6 of 179)　５．６％は患者への心理的ダメージが大きいから伝えるべきではないと考えていた．

TPOV (teaching point of view)

米国でも２０人に１人は否定的に考える．ー＞一方的に伝えることもよくないー＞やはり事前指示（絶望的な状況でも予後を知りたいか）を健康なとき，比較的状態のよいときに聞いておくこと

日本ではどうか？　よい研究テーマ

Background: Although many physicians worry that openly discussing a poor prognosis will cause patients and families to lose hope, surrogate decision makers' perspectives on this topic are largely unknown.

Objective: To determine surrogate decision makers' attitudes toward balancing hope and telling the truth when discussing prognosis.

Design: Prospective, mixed-methods cohort study.

Setting: 4 intensive care units at the University of California, San Francisco, Medical Center, San Francisco, California.

Participants: 179 surrogate decision makers for incapacitated patients at high risk for death.

Measurements: One-on-one, semistructured interviews with surrogates were conducted on the patients' 5th day of receiving mechanical ventilation. Constant comparative methods were used to inductively develop a framework to describe participants' responses. Validation methods included multidisciplinary analysis and member checking.

Results: Overall, 93% (166 of 179) of surrogates felt that avoiding discussions about prognosis is an unacceptable way to maintain hope. The main explanatory theme was that timely discussion of prognosis is essential to allow family members to prepare emotionally and logistically for the possibility of a patient's death. Other themes that emerged included surrogates' belief that an accurate understanding of a patient's prognosis allows them to better support the patient and each other, a moral aversion to the idea of false hope, the perception that physicians have an obligation to discuss prognosis, and the notion that some surrogates look to physicians primarily for truth and seek hope elsewhere. A few surrogates (6 of 179) felt that physicians should withhold prognostic information because of a belief that discussing death could be emotionally damaging to the family or could negatively affect the patient's health.

Limitation: The authors did not longitudinally assess whether early disclosure about prognosis predicts fewer adverse bereavement outcomes.

Conclusion: Most surrogates of critically ill patients do not view withholding prognostic information as an acceptable way to maintain hope, largely because timely discussions about prognosis help families begin to prepare emotionally, existentially, and practically for the possibility that a patient will die.

レビューから

Patients' Surrogates Want to Discuss Prognosis, Even at the Risk of Extinguishing Hope


Surrogates of incapacitated patients at high risk for death want to talk about prognosis, according to a study in Annals of Internal Medicine.


A researcher interviewed some 180 surrogate decision makers of high-risk intensive care patients who were on mechanical ventilation. Surrogates were asked: "Do you think physicians should avoid discussing prognosis in order to maintain hope?" Almost 95% felt that avoiding such discussions in order to preserve hope was unacceptable.


Many felt that discussions about prognosis would allow them the time to prepare emotionally for the patient's death. Another advantage, according to the surrogates, was in planning, such as making funeral arrangements and having the time to notify relatives and friends in advance of the patient's death.


Only about 3% of surrogates favored withholding information to avoid emotional damage to the family.

JIM 特集 医師のためのビジネス・スキル

今月号のJIMです．

表題の通り特集は「医師のためのビジネス・スキル」
です．

この号は私の運営するHANDS-FDFと深い関係があります．

特集として１４のアーティクルが載せられていますが，そのうちHANDSの修了生が５名，Pre-HANDS（HANDS開始の2005年より前に，pilotとして参加した人）が３名，HANDS advisory boardが１名とdirectorの私１名を加えてなんと１０名がHANDS関係者です．勿論，この１０名の執筆内容はHANDSで取り上げる項目，内容もほぼそれらに，ここの執筆者の個人的なアレンジを加えたもので，いわばHANDSのshowcaseの様な感じです．
いつぞやはHANDSの教科書を，と考えて，行動が伴わない私としては，この様な締め切りをもらうことで，HANDSの教科書の試作編を作るチャンスをもらったような気分であり，また，自分が成長のお手伝いをさせていただいた皆さんの成長の証であり，また彼（女）らからの贈り物です．よい冥土のみやげになりました．．

執筆者を選んだのは私ではなく，編集委員の先生．こちらからお願いしたお手盛りではなく、本当に予期していなかった所で、この様な機会を頂き、大変うれしく思いました。ありがとうございました．

ビジネス・スキル，と書いてありますが，私の書いた，タイトル・アーティクル，

医師のためのビジネス・スキルをどう学ぶか　faculty developmentの視点から

では，

他者と仕事をする上で必ず必要な基本的な能力

と位置づけています．

勝間和代氏のいうOSとアプリケーション「OS」に当たります．勿論医学や，それぞれの専門分野のスキルが「アプリケーション」

どれだけアプリケーションがすごくても，OSが貧弱だと何度もフリーズを起こしたり，大変遅かったり，そもそもインストールできない場合もあると思います．ですから本当はこういったビジネススキルを学んでから医療を学ぶというのがよいかもしれません．ただ，社会に出て初めてその重要性を学ぶことも多いので，やはり，医師としてようやく独り立ちを始める卒後５年目ぐらいからこういったことを学ぶことで，非常に幅と深みのある医師になることができると考えてHANDSを運営しています．

P.S. 当初「HANDS-FDF」と検索したら，最初に「もしかしたら，HANDS-pdf?」とgoogleに聞き返されていましたが，いつの間にかそういうことがなくなっていました．

早食い，腹一杯食いは肥満と関係あるか？

日本ではよく言われますね．それは本当か？そんなところから臨床研究は始まります．
以下は，そんな日本人ならではの研究です．（海外では既に研究があるようです）

Maruyama K et al. The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey.
BMJ. 2008 Oct 21;337:
Comment in: BMJ. 2008;337:a1926.

全文はこちら(pdf)

critical appraisalは何となくしかやっていません．（まあ，良さそうです）


対象：日本の法律で対象となる心血管リスク調査に参加した４１４０名の成人（３０－６９才）
過去１ヶ月の食習慣についてのアンケート　
除外：心血管疾患のある人，４０００kcal以上や，５００kcal未満の食事の人
肥満を　BMI25以上と定義

質問の仕方
お腹一杯まで食べるかどうか　：はい・いいえ
食べるスピード：　とてもゆっくり，ゆっくり，ふつう，はやい，とてもはやい　　の５段階
両方とも既に評価された(validated)質問紙を使用　（本人の自己申告のスピードは，友達による評価と相関するそうです）
スピードのとても速い，早いを１つのグループに（早食いグループ），残り３つを１つのグループに（荘でないグループ）
早食いかそうでないか，腹一杯食べるかそうでないかで2x2の４種類の集団に分けて分析

結果
回答率　８８％
以下　男女の順で

男性
全体の平均のBMI 25
平均カロリー摂取　２２３６
喫煙率　４７．４％

女性
全体の平均のBMI 22.8
平均カロリー摂取　1773
喫煙率　10.0%

肥満の有病率　　　　３３．８％　２１．８％
腹一杯まで食べる人　５０．９％　５８．４％　（女性の方が多い！）
早食い　　　　　　　４５．６％　３６．３％

腹一杯食べることの肥満へのリスク　2.00(95%CI　1.53 to 0.62) 　 1.92 (1.53 to 2.40)
早く食べることの肥満へのリスク　 1.84 (1.42 to 2.38)　　　　　　2.09(1.69 to 2.59)

どちらの習慣もない人たちに比べて，両方の習慣（早食い＋腹一杯）のひとの肥満であるリスク
　　　　　　　　　　　　　　　　　3.13 (2.20 to 4.45) 　　　　3.21 (2.41 to 4.29)

早食い＋腹一杯グループがもっとも平均身長，体重,BMI，摂取カロリーが多かった
両方の習慣が存在する場合に加算的ではなく，それ以上のリスク増加．

コメント：あくまで相関(association）を示した論文なので，そういう食習慣の人が太るのか，太るとそういう食習慣になるかは不明．ただ，おおざっぱに片方の食習慣で２倍，両方で３倍というのは患者さんには説明しやすい．


以下abstract

Published 21 October 2008, doi:10.1136/bmj.a2002
Cite this as: BMJ 2008;337:a2002

Research

The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey

Koutatsu Maruyama, graduate student1,2, Shinichi Sato, director2,3, Tetsuya Ohira, associate professor1,2, Kenji Maeda, chief physician2, Hiroyuki Noda, research fellow1,4, Yoshimi Kubota, graduate student1,2, Setsuko Nishimura, dietitian2, Akihiko Kitamura, director2, Masahiko Kiyama, director2, Takeo Okada, director2, Hironori Imano, chief physician2, Masakazu Nakamura, director2, Yoshinori Ishikawa, deputy president2, Michinori Kurokawa, dietitian5, Satoshi Sasaki, professor6, Hiroyasu Iso, professor1
1 Department of Social and Environmental Medicine, Graduate School of Medicine, Osaka University, Yamadaoka, 2-2 Suita-shi, Osaka, Japan 565-0871, 2 Osaka Medical Center for Health Science and Promotion, Osaka, Japan, 3 Chiba Prefectural Institute of Public Health, Chiba-City, Japan, 4 Harvard Center for Population and Development Studies, Harvard University, MA, USA, 5 Division of Health and Welfare, Osaka Prefecture, Japan, 6 Department of Social and Preventive Epidemiology, School of Public Health, University of Tokyo, Japan
Correspondence to: H Iso fvgh5640@mb.infoweb.ne.jp

Objective: To examine whether eating until full or eating quickly or combinations of these eating behaviours are associated with being overweight.

Design and participants: Cross sectional survey.

Setting: Two communities in Japan.

Participants: 3287 adults (1122 men, 2165 women) aged 30-69 who participated in surveys on cardiovascular risk from 2003 to 2006.

Main outcome measures: Body mass index (overweight 25.0) and the dietary habits of eating until full (lifestyle questionnaire) and speed of eating (validated brief self administered questionnaire).

Results: 571 (50.9%) men and 1265 (58.4%) women self reported eating until full, and 523 (45.6%) men and 785 (36.3%) women self reported eating quickly. For both sexes the highest age adjusted mean values for height, weight, body mass index, and total energy intake were in the eating until full and eating quickly group compared with the not eating until full and not eating quickly group. The multivariable adjusted odds ratio of being overweight for eating until full was 2.00 (95% confidence interval 1.53 to 2.62) for men and 1.92 (1.53 to 2.40) for women and for eating quickly was 1.84 (1.42 to 2.38) for men and 2.09 (1.69 to 2.59) for women. The multivariable odds ratio of being overweight with both eating behaviours compared with neither was 3.13 (2.20 to 4.45) for men and 3.21 (2.41 to 4.29) for women.

Conclusion: Eating until full and eating quickly are associated with being overweight in Japanese men and women, and these eating behaviours combined may have a substantial impact on being overweight.

© 2008 BMJ Publishing Group Ltd.

第4回 若手家庭医のための家庭医療学冬期セミナー概要決定

表題の件につき，概要が告知されています．


若手家庭医の組織運営～リーダーシップとフォローワーシップ～
　講師：岡田唯男

HANDSの修了生　菅野哲也，千葉大 両氏とコラボレーションの予定です．

Google RSS reader 自動翻訳

またgoogleの話になってしまうが．
RSS リーダーで医学情報のwatchをやっているけれど「やっぱり英語では朝のコーヒー飲みながら，というわけにはいかない」という人に．

Googleリーダーに自動翻訳機能が追加、海外RSSを日本語で読める

Google Readerに自動翻訳機能，英語や中国語のRSSフィードを日本語で閲覧可能に

是非おためしアレ

僕は全部は必要ないけれど，英語のせいで読むのを後回しにしている長い長いblogだけ自動翻訳にしました．

「肺年齢」で禁煙率2倍

知っていますか「肺年齢」

肺年齢そのものの概念は1985年に提唱されていたらしい.
最近注目度が上がって生きている印象です．「1秒量(FEV1)」と「努力肺活量(FVC)」の数値があれば計算が出来ます．

ここ．

何故，僕が注目するようになったか．肺年齢を知らせるだけで禁煙率が倍になるからです．


Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R.　Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ. 2008 Mar 15;336(7644):598-600.

OBJECTIVE: To evaluate the impact of telling patients their estimated spirometric lung age as an incentive to quit smoking. DESIGN: Randomised controlled trial. SETTING: Five general practices in Hertfordshire, England. PARTICIPANTS: 561 current smokers aged over 35. INTERVENTION: All participants were offered spirometric assessment of lung function. Participants in intervention group received their results in terms of "lung age" (the age of the average healthy individual who would perform similar to them on spirometry). Those in the control group received a raw figure for forced expiratory volume at one second (FEV1). Both groups were advised to quit and offered referral to local NHS smoking cessation services. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome measure was verified cessation of smoking by salivary cotinine testing 12 months after recruitment. Secondary outcomes were reported changes in daily consumption of cigarettes and identification of new diagnoses of chronic obstructive lung disease. RESULTS: Follow-up was 89%. Independently verified quit rates at 12 months in the intervention and control groups, respectively, were 13.6% and 6.4% (difference 7.2%, P=0.005, 95% confidence interval 2.2% to 12.1%; number needed to treat 14). People with worse spirometric lung age were no more likely to have quit than those with normal lung age in either group. Cost per successful quitter was estimated at 280 pounds sterling (366 euros, $556). A new diagnosis of obstructive lung disease was made in 17% in the intervention group and 14% in the control group; a total of 16% (89/561) of participants. CONCLUSION: Telling smokers their lung age significantly improves the likelihood of them quitting smoking, but the mechanism by which this intervention achieves its effect is unclear. TRIAL REGISTRATION: National Research Register N0096173751.

こちらで要点をまとめてくれているのでそこから抜粋．

英国の５つのGPの診療所でリクルートした３５歳以上の喫煙者５６１名
全員に呼吸機能検査を実施，
ランダム化して，片方にはFEV１（１秒量）の生の数字(対照群）を，一方にはそこから計算される「肺年齢」を告げ（介入群），療法共に禁煙外来を紹介．
プライマリアウトカム：１年後の禁煙率測定（唾液のコチニン濃度で確認）
２次アウトカム：報告による喫煙量．新たなCOPDの診断


結果
１年後の禁煙率　13.6% （介入群）vs 6.4% (difference 7.2%, P=0.005, 95% confidence interval 2.2% to 12.1%; number needed to treat 14)
新たなCOPDの診断　　１７％（介入群）　vs 14%

肺年齢が酷い方が止める確率が高いが，肺年齢に以上がない人達に限っても，肺年齢を告げられた方が止める率が高い

1名の禁煙成功者に約 366 euros, $556　

補足　
ベースラインデータ
平均１秒量率　FEV1%＝７４％
殆どは禁煙に関して準備期になかった
肺機能異常者の割合　23.5% vs 26.8% (介入群）

-------------------------
TPOV(teaching point of view/take home message)
肺年齢を追加するだけで禁煙率が上がる
それでも禁煙の成功率は１４％程度
新たなCOPDの診断が１年で１０％台

補足：研究者の一人Greenhalgh Tは英国では超高名な家庭医．さすがの研究内容だと思います．

肺年齢のサイトは有用なブックマーク集＞「予防,健康維持」＞「リスク計算」に入れてあります．

インフルエンザ流行のサーベイランスシステム(Google flu trends)

またしてもGoogle．すごいというか,アイデアがすごい．

11/11日発表．


Explore flu trends across the U.S.

流行予測ではなく，実際の流行状況をいち早く集約するシステム．従来のCDCのシステムより2週間早く情報が得られるとのこと．

別にgoogleが感染症事業に乗り出したわけではなく，あくまでgoogleは検索という横軸で全ての物事を考える．これまでの医療からのアイデアは定点観測や実際の届け出症例数などから流行を把握するのだが，全く違う視点から,その時期にどれだけのインフルエンザに関しての検索がなされるかを追いかけることで，流行を把握するということ．

仕組みは，

How does this work?

に．

検索する人が必ずしもインフルエンザとは限らない,という反論は当然織り込み済みで，それでも,一定の検索内容(ここのレシピは企業秘密のようだが，単なる「インフルエンザ」の検索ではなく，「流行」「治療」など何らかの組み合わせの検索の頻度を見るのだろう．単に「these search queries」としかか表現されていない）からその地域ごとのトレンドを見るとCDCの従来の報告とマッチするとのこと．

Of course, not every person who searches for "flu" is actually sick, but a pattern emerges when all the flu-related search queries from each state and region are added together. We compared our query counts with data from a surveillance system managed by the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and discovered that some search queries tend to be popular exactly when flu season is happening. By counting how often we see these search queries, we can estimate how much flu is circulating in various regions of the United States.

実際に上記のリンクでの過去のCDCとのデータとのマッチ(実際の％には少しずれがあるが,流行の立ち上がり時期,終息時期などは良くマッチしている)しているグラフが過去5年にわたって示され，この方法論はNatureにもacceptされた，とのこと．(方法論をもっと詳しく知りたい人は論文の下書きを見ることが出来ます）CDCの報告は実際の流行から1－2週遅れるが，googleはほぼリアルタイムとのこと．

なんと言ってもこのアイデアがすごいと思います．

注意点としては

このサービスが公開になったのはつい先日なので,今年のシーズンで一致するかどうか，最初の検証(validation phase)．
州毎の流行データはこれまでCDCでは公表されていなかったようで，google flu trendsがこれから実施する州毎の流行報告は検証する対照がない（gold standard)
ILI%と形で報告される（医師への総受診数におけるInfluenza like illnessの割合)ので，実際のinfluenzaがどのぐらいかは分からない．

といったあたりでしょうか

コンセプトは流用できるので日本でも是非やっていただきたいところです．(但し日本人の検索行動が米国人と同じかは検証が必要)

また　生データをCSVファイルにてダウンロードも出来るので2次研究にも使えます(open source)

前書きのところで少し触れられていますが，花粉症トレンドや日焼けトレンドなどにも応用されることになるのでしょうか．

知恵とテクノロジーは人のしあわせのために．．